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蔡昱cn的医学人文-法律与伦理

从“生物性医疗”到“人的医疗”再升华到“艺术的医疗”

 
 
 

日志

 
 
关于我

教授。特聘教授。生命法与伦理中心主任。医学、法学、哲学专业背景。著有《器官移植立法研究》、《医疗的人文性——法律及伦理之视角》。近期听闻接连的伤医事件,震惊与心痛,很多话如哽在喉。深感以理性的交流获得理性的理解和回应是医学人文工作者的责任,因此开此博客。一点推力一点火光或还可以做到

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从医札记(一)窒息的早产儿——我为什么呼吁大众医学普及教育  

2014-07-10 21:48:41|  分类: 从医札记 |  标签: |举报 |字号 订阅

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                                               (摄于1996,1997年)
从医札记(一)窒息的早产儿——我为什么呼吁大众医学普及教育
 蔡昱

      窒息的早产儿

      我在做医生时,遇到过一件永生难忘、也每每令人心酸的事情。那是个严冬的急症夜班,值班护士突然跑来告知马上会到一个早产窒息的新生儿。当我们急急忙忙跑到门口准备急救时,却发现从大发车上颤颤巍巍下来的是位老太太。当然,我们焦急地询问孩子在哪,而老太太竟从自己的棉裤中掏出那个已然全身青紫的早产儿,孩子早就憋死了!原来,将新生儿放在棉裤中为其保温是他们当地的风俗!面对痛不欲生的家属,我们真切感到的是一种冰冷彻骨的无奈!

 在曾经的近六年的从医生涯和现今的医事法与医学伦理的教研工作中,这样的体认于我是渐渐深化的,即医学与法学所能做的,远远不如教育。首先,总体来说,当今医学所关心的大多为对单向度的作为零星碎片的生物存在的人之解剖、分析与说明,而人之高层次存在所特有之情感、超越、精神、心理是无法剖析与量化的,是医学无能为力的。而正是这些超越人之物质存在的人之更具灵性和神性的生命像素构成了人之整体的、一以贯之的生命价值、意义及向真、向善与向美的人性张扬。同时,即便是对人之生物机体的病理研究,医学也仅仅从19世纪才开启了对因治疗的序幕,我们能做的还十分有限,太多的疾病之超克离我们还很遥远!其次,对于法学,公平正义之理念无疑是它的深层结构,而它们却是一种"社会价值"之评判。申言之,它们是一种相对概念,当把放在不同广度之社会考察,其绝对意义便会发生模糊与漂移。

而当前,我们最应强调的,是大众医学普及教育,它是现代医患关系的基础。


大众医学普及教育是现代医患关系的基础


大众医学普及教育是指对大众进行的医疗和保健基础知识的科普教育,是相对于医学院校中对医学生所进行的医学专业教育而言的,同时,它也是后医学时代(融合了技术性医学与社会性医学的)医学所包容的重要内容之一。

大众医学普及教育不同于大众健康教育。大众健康教育更多关注疾病的预防,而医学普及教育则提供大众一个基础的医学知识体系;大众健康教育强调行为改变(要求接受教育的人群矫正不利于健康的行为),而大众医学普及教育则多着重于科普知识的传授。健康教育应该是大众医学普及教育的一部分。

大众医学普及教育的形式应为多样而不拘泥。它可以是系统的知识传授,譬如在小学、中学或大学中开办医学通识教育,这对提升人口综合素质也是必要的一环;可以是以社区为单位进行的医学普及讲座或系列课程,这是社区医疗服务重要的组成部分;也可以是专门设置的医学普及网站,使百姓可以方便地自我学习。与此同时,它也可以是非系统的或针对某类疾病进行的,如在疾病诊疗中医生对患者的相关教育,这是对作为社会学者之医生的必然要求;可以是为弥补诊疗时间有限而在门诊派发的教育手册;也可以是医院伦理委员会为患者提供的详细咨询与教育;或通过小说、电视剧等感性体裁渗透的基础医学知识之普及等。

当前,在构建现代和谐医患关系的过程中,医患双方需要有效沟通和相互理解,而沟通与理解的前提通常是患方具有基本的医学知识。尽管大众健康普及教育已经开始受到各方的关注,然而,着重于慢性病多发病预防的大众健康普及教育显然不能为患者提供与医生进行沟通和理解所需的知识储备,由此凸显出大众基本的医学知识普及之重要性。而国内这方面的研究不是很多,故对大众医学普及教育之作用的挖掘与阐示总是觉得有些缺憾!这里,我们力求从大众医学普及教育对现代医患关系的基础作用这一独特视角阐述其重要性,力促其全面有力之实施。

善是知识爱心,缺一不可。而对于患方,若顺利配合医生达到医疗之善,医疗知识的拥有则尤为重要。现代医患关系产生于医患之间信赖的消解和患者权利的觉醒,其特征为医患之间的平等和知情同意原则。在当前的医疗实践中,很多患者很难担当现代医患关系所要求的医疗之平等参与者自主决策之承担者的角色,而大众医学普及教育则是帮助医患的形式平等趋向实质平等和知情同意原则顺利实施的重要举措。具体地,大众医疗普及教育对现代医患关系的作用表现在如下几个方面:

一、帮助患者有效行使决策权——使知情同意不致成为空中楼阁

    医患之间的平权式法律关系是现代医患关系的特征之一。在这种新型的共同参与之契约模式的医患关系中,患者由小而愚变成了理性人,由对医疗决策的无权利变成了决策权的拥有者。然而,有权利必须有担当、有行使。否则,将放弃的权利拱手交还给医生,无异于退化到父权式医疗的襁褓;将放弃的权利授予家属,同样与保障患者的自主决策权目的相左!耶林早就提醒过我们,行使权利是权利拥有者的义务!法律只有在行使中才呈现其生命力,束之高阁的法律已然名存实亡!权利只有于斗争中才有意义和活力,否则,便只是几串叫做宪法或某某法律的故纸堆中死气沉沉的文字符号而已!

    权利的行使需要能力,医疗决策权利的行使则需要决策能力。这包括:理解相关信息的能力;保有相关信息的能力;评价该信息作为决策过程的一部分的能力和交流自己决定的能力(参见赵银仁,2007)。虽然绝大多数患者具有决策的基本能力,是法律上够格的决策主体,但我们不得不说,不同的患者,其理解、评价和交流信息的能力是不同的,也就是说,他们的决策能力有高有低。毋庸置疑,具有基本的医疗知识的决策主体更能理解医生所提供的医疗信息,更容易选择出对自己来讲效益最佳的医疗方案;而医疗知识相对空白的患者更容易被医生或家属操控而将知情同意原则架空,其结果会违背知情同意的实质价值。因此,基本医疗知识的大众普及教育无疑是提高患者的决策能力,帮助他们更有信心行使决策权并更好地行使自主决策权的有效途径!只有如此,知情同意原则才真正可以落到实处,并有效达成其尊重患者自律性的目标。

二、提高患者自主决策能力——医患从形式平等趋向实质平等

    现代医患关系被纳入契约的规制,则宣称了医患之间法律地位的平等(这是一种人格平等,也即民事主体资格平等,或民事权利能力平等,是指民事活动中一切当事人法律地位平等,任何一方不得把自己的意志强加给对方。人格平等理念最集中地反映了民事法律所调整的社会关系的本质特征,是市场经济条件下民事主体进行商品生产和交换的前提条件)。然而,我们不能回避的事实是,这只是一种形式上的平等,而实质上,在医疗决策能力上,医生和患者是存在明显差异的。这种力量差异主要来源于医疗知识的专业性和医疗行业的专家垄断性。对于博大精深的医疗知识,专业的医生也大多只能精通自己的领域,于其他领域则一知半解,更不要说从来没有受过系统医学教育的患者。为了使这种形式上的公平趋向实质之公平,我们为医生设置了说明义务,要求他们将对于患者做出最佳决策具实质性影响的信息传递给患者。然而,这毕竟是患者自主决策的外因,患者的决策能力,即对于医生所传递的信息的接受、理解、消化与选择的能力应该是对这一决策更具决定意义的内因。毋庸置疑,患者决策能力之高低显然和他(她)是否拥有基本的医疗常识具有很大的相关性。也就是说,对患者所进行的医疗知识的大众普及教育是促使医患之间的形式平等趋向实质平等的重要举措!

    当然,一般而言,医患之间实质平等是不可能完全达成的,就像实质正义既是法的终极理想,也是可望而不可即的。而医学知识的大众普及教育与知情同意原则就像法的程序正义,借助它们,我们才可以向医患之间的实质平等渐趋渐近!

三、提供患者有效决策的充分信息——提高决策效率

    在法经济学的视角下,无论经济还是法律,其理论大厦都是建立在理性人的基础与前提之上的。所谓理性,就是根据自身所认识到的约束条件和所拥有的信息结构寻求总效用的最大化。在已然被纳入契约规制的医患关系中,作为理性人的患者,其能否做出最佳决策取决于其所能拥有的信息量。信息量越大,则患者越能找到最优的决策以实现自己福利的最大化。

    当然,在知情同意过程中,医生的告知是患者获得决策所需信息的重要途径。一般来说,关于医师的信息披露应尽到什么程度才算充分,有两种判断原则——医师原则和患者原则。医师标准多为以合理医师为判断依据的客观标准,即只要求医师告知患者医师们通常披露的信息,由医疗专业人员依其惯例来认定哪些信息应被公开;对于患者原则,又有客观标准与主观标准之分。客观标准(即合理患者标准)认为,医师的披露告知义务应以一个合理患者为做出一个明智选择所应被告知的风险和选择方案为准,告知范围被客观化了;而主观标准说则认为,医师的信息披露范围应以个别病人为准,要求医生在履行告知义务时,要充分考虑患者的教育程度、职业、年龄、特别情形等个性化的因素,告知范围有主观化色彩(赵西巨,2004)。

    毋庸置疑,医生所能传递的只是必要的信息,即使抛弃在很多地区仍有市场的合理医生标准而采取合理病人标准或个别病人标准来考量信息量是否充分,归根结底也是医生眼中的、医生认为的合理病人个别病人,仍然具有很大程度的医生之主观臆断性,因此,医生提供给病人的信息量是否真正充分满足他(她)的决策之需在很多情况下还是值得商榷的。此时,如若患者已经具备了一定的知识储备,则不仅可以更好地与医生相互理解与沟通,更可以提供给自己更多更全面的做出最佳决策所需之信息,使得自己总福利最大化的实质目的得以达成。

  当然,医患之间的信息不对称是不可能完全消除的。但在医生尽量充分的信息披露和大众医疗普及教育的积极推动下,医患之间的决策信息无疑会逐渐趋向对称。

四、增加医患理解与沟通——构建现代和谐医患关系

 “构建和谐医患关系是我国现阶段对医患关系的要求和正在努力达成的目标。当前,我们的医患关系中存在一些不和谐的因素,并且成为社会广泛关注的热点与难点问题,究其根源,重要原因为医患之间不信任及缺乏沟通与理解(杨亚萍,2006)。

  首先,随着经济介入医疗越来越深入和伦理道德的不断下滑,医患之间的不信任逐渐加剧。毋庸置疑,普遍接受了健康普及教育而具有必要医疗知识的患者也是督促医生恪守职业操守的重要因素——在比较懂行的患者面前,少数不轨医生必然会收敛许多。在这种正向循环中,患者自信心不断提升,而医生也会变得逐渐自律,医患关系将向和谐的方向不断迈进。

  其次,患者医疗知识越是贫乏,便越难以理解医生所传达的信息,从而形成沟通障碍甚而引起相互误解。在这种情况下,轻则造成患者对医生的反复纠缠而影响决策效率,重则造成医患纠纷。比如,一位医生夜间接诊了一位发热的患儿,经检查,怀疑其感染了病毒性脑膜炎。医师将该病风险明确告知家属,并要求住院。但家属认为孩子经常发热,应该没有大碍,故将医生的风险告知误解为拉病人住院的托词,因此并未重视与依从。孩子回家后不久便突发脑疝死亡。在此种情况下,如若患者具备了一定的医疗知识,则便于医患的沟通,促进相互理解与信任,当然有助于和谐医患关系的形成。

  再次,患者医疗知识越贫乏,则越难以理解医疗的固有风险,如手术并发症或者医疗意外等。一旦此类事件发生,便当然地认为是医务人员的过失所致,于是纠纷在所难免。比如,一位护士为患者注射青霉素针剂,之前虽已按照常规进行了青霉素皮试,但患者还是发生了过敏反应。显然,这是典型的患者体质特殊而引起的高敏反应,护士的医疗行为并无过错。而患方常常不能理解医方的解释,固执于向医院讨要说法,或干脆走上法庭。此类情形下,如若患者具备基本的医疗常识,则可避免无谓的纠纷。

由此可见,医学普及教育是我们构建和谐医患关系,进而构建和谐社会的重要一环。

五、提高生命质量、节约卫生成本——缓和医患的供需矛盾

  我国还是发展中国家,医疗资源的供需矛盾还比较突出。于社会层面,健康普及教育可以打破人们对自身生理、病理的无知,促使人们于日常生活起居中培养良好的生活习惯以防微杜渐、远离疾病;同时,也使人们对不易觉察的疾病之早期症状更为清醒与关注,避免病入膏肓才前去就医的情形发生。这些共同的结果便指向了对卫生成本的节约和人之生命质量的提高,契合了预防为主的现代医疗观念,从源头上缓和了医患供需矛盾,缓和了医患关系。

 “最美的是公正,最好的是健康!而公正与健康的医疗之善的最终达成则有赖于教育这柄普罗米修斯之火!

     

注:摘自蔡昱《医疗的人文性——法律及伦理的视角》,天津科技出版社2009:62-69;54-56

 

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