注册 登录  
 加关注
   显示下一条  |  关闭
温馨提示!由于新浪微博认证机制调整,您的新浪微博帐号绑定已过期,请重新绑定!立即重新绑定新浪微博》  |  关闭

蔡昱cn的医学人文-法律与伦理

从“生物性医疗”到“人的医疗”再升华到“艺术的医疗”

 
 
 

日志

 
 
关于我

教授。特聘教授。生命法与伦理中心主任。医学、法学、哲学专业背景。著有《器官移植立法研究》、《医疗的人文性——法律及伦理之视角》。近期听闻接连的伤医事件,震惊与心痛,很多话如哽在喉。深感以理性的交流获得理性的理解和回应是医学人文工作者的责任,因此开此博客。一点推力一点火光或还可以做到

网易考拉推荐

政府监控下非等额高额补偿的活体器官捐献机制初探  

2014-03-17 17:20:50|  分类: 器官移植立法 |  标签: |举报 |字号 订阅

  下载LOFTER 我的照片书  |

政府监控下非等额高额补偿的活体器官捐献机制初探

  《南昌大学学报》2011年3月 

蔡昱         


      活体器官移植是指在不影响供体生命安全和不造成其健康损害的前提下,由健康的成人个体提供其生理及技术上可以切取的人体复数器官或具有良好再生能力的器官如肾、小肠、肺、肝等的部分移植给他人。[①]因活体器官移植术后排斥反应低,成活率高,故越来越受到关注。 近年来,活体器官移植在我国有日渐增加的趋势,以肾移植为例,1999年全国共开展了5000多例肾移植手术,其中活体移植还不到2%,但2004年,这个比例就上升到 4%,之后,此比例一直在不断攀升。

    然而,现行活体器官捐献制度,即亲属间的无偿捐献已严重阻碍了器官移植技术的应用和发展。本文中我们将提出政府监控下非等额高额补偿的活体器官捐献机制,它不仅能解决实践中的许多问题,同时还具有伦理学和经济学上的正当性,也更符合法律“自由、公正和效率”的原则与理念。

 

一、亲属间的无偿的活体器官捐献机制

 

(一)亲属间的无偿的活体器官捐献机制概述

    现行的器官捐献是在“器官捐献是利他行为”之伦理学基础上建立起来的,[②] 由此延伸出对于“生命的礼物”的“无偿捐献”原则和要求。各国法律规定表现为供移植用的人体器官几乎都是毫无条件捐献的。如希腊器官移植法规定:“任何人如果因给予别人自己的器官进行器官移植而同意或者接受利益(如金钱),则有可能受到罚款。”;“器官移植应当具有公益性或至少是具有利他性。”[③] 1997年在Oviedo通过的“人类权利和生物医学权利公约”和它的附加条文“人类权利和生物医学权利公约——在人类器官和组织移植中”(2002年在Strasbourg通过)指出:“人类的身体和身体的部分不应该用来得到经济收益,或者相当的收益。”“所以器官应该捐献,不能成为商业利益的主体,因为捐献是利他的行为。”[④] 1999年我国通过的《器官移植伦理原则》第4条规定:活人捐献器官,一定要出于自愿,不可附加任何其他条件。我国《人体器官移植条例》第七条规定:捐献人体器官实行自愿、无偿原则。

    世界上绝大多数器官移植法律中,活体器官捐献被限定在有血缘关系的近亲属间,有的国家(如挪威、意大利、土而其、美国等;法国在紧急情况下)规定配偶可以捐献,极少数国家将活体捐献的范围扩展到“朋友”和“陌生人”(如瑞典规定在特殊情况下可用陌生人的活体器官;英国也规定陌生人可以捐献活体器官,但这一捐献必须通过U.L.T.R.A即Unrelated Live Transplant Regulatory Authority的审查与同意[⑤])。我国的《人体器官移植条例》第十条规定,活体器官的接受人限于活体器官捐献人的配偶、直系血亲或者三代以内旁系血亲,或者有证据证明与活体器官捐献人存在因帮扶等形成亲情关系的人员。2006年6月,由卫生部人体器官移植技术临床应用委员会(OTC)作出解释,确认两个家庭间的交叉供肾是合法的。由此可见,除了两个家庭间的交叉供肾外,我国实施的主要是无偿的亲属间的活体捐献机制。

 

(二)无偿的亲属间的活体器官捐献机制之弊端——实践的证明

    对于无偿捐献的弊端,很多文章已有论述。简要地说:首先,它没有解决最根本的器官短缺问题,这是器官移植科技发展的巨大障碍。就连已经教育和呼吁“无偿捐献”,“利他捐献”30多年的美国这样的国家,仍有太多的人因等不到器官而遗憾地离开人间;[⑥] 而器官短缺又刺激了人体器官黑市的滋生,直接导致了器官买卖,进而加剧穷人和富人的不平等;“无偿捐献”不能弥补供体的损失(身体完整性之损失、器官功能储备之丧失、焦虑和自卑等心理失调及其造成的交往恐惧等行为偏差等之损失),因而造成了对捐献者的不公平。

同时,在亲属活体捐献的机制中,为亲属捐献器官的供体常常是迫于来源于其他亲属、媒体、舆论等的外在压力而为之,即常常存在或明或暗之胁迫的情形,尤其是妇女和社会地位较低的个体。如土耳其,在传统的家族价值之影响和统治下,年轻人即使已经超过18岁,仍然受长辈的影响和控制,他们经常在家族的压力下捐献自己的器官。[⑦] 可以想象,这种情况在家族观念同样被重视的中国也是可能发生的。

 

二、政府监控下的高额补偿的活体器官捐献机制

 

    因为无偿捐献在实践中表现出的诸多弊端,因此,我们设计一种政府严格监控的高额补偿的活体器官捐献机制,力图做到既安全又有效。

 

(一)政府监控下的高额补偿的活体捐献机制

    政府监控的高额补偿的活体捐献机制指对捐献者给予高额的经济补偿。过去,也有少数学者提出“对捐献的金钱激励机制”,但额度很小,范围只包括手术费用、误工费、医疗和康复费用。我们认为,这样的补偿显然与捐献者实际的牺牲和损失相差甚远。本文提出的“有偿捐献”与之不同之处在于提供“高额补偿”,它涵盖供体的所有损失,除手术费、误工、医疗和康复费外,更重要的,还包括供体身体完整性受损的补偿、与具灵性之器官分离而产生的心理痛苦和认知不协调产生的心理异常与心理障碍等的损害、器官储备功能丧失的损失等。如果我们无视这些,则是对捐献者的不尊重与不公平。

    补偿的形式与担负:补偿应作为社会对活体捐献者的奖励和受体对其感恩来发放,故由社会及受体共同负担。具体地,在病人被纳入等待名单时,就应该持家庭收入证明向某一机构做登记与申请,而此机构负责根据其所提供的收入情况帮助受体寻找社会的帮助(即社会提供的补偿部分),其形式可以多样(可来自政府、慈善机构,保险公司、国际社会等等),但总的原则应该是收入越低的人,其自己担负的部分越少,而社会担负部分越大;而越是富裕的人,自己担负的部分越大,社会担负的部分越小,甚至可能不担负。

活体捐献者范围:除了近亲属和朋友,还可以包括陌生人。

    政府的监控表现在如下两个方面:(1)政府授权官方的或者民间的慈善机构给捐献者以高额补偿。捐献者被介绍到一个政府或非政府慈善机构,这个机构可以用国家的、国际和国内社会资助的资金和受体提供的金额给活体捐献者以补偿;(2)政府监控下的器官收集与分配。器官收集必须在政府监控和法律的规制下,以保证捐献者身体安全和器官的质量和安全;同样地,器官分配也要在政府的严格监控下以保证分配的公平。所有的努力根本在于杜绝受体——活体供体之间的直接联系以防止非法商业行为。

 

(二)伦理学基础

    伦理学中,道德终极标准体系是产生和推导其他一切道德标准的道德标准,是解决一切道德标准冲突的道德标准,是在任何条件下都应该遵守而不应该违背的道德标准,因而是绝对的道德标准,也是我们分析器官移植相关问题的最有效工具。

    具体地,道德终极标准体系是“一总两分”的:总标准是在任何情况下都应该遵循的道德终极标准,为“增减全社会——亦即经济之发展,文化产业之繁荣,人际交往之自由,法与政治之优良——和每个人的利益总量”。分标准1,是在人们利益不冲突而可以两全的情况下的道德终极标准,即“无害一人地增加利益总量”。分标准2,是在人们利益冲突而不能两全时的道德终极标准,即“最大利益净余额标准”——它在他人之间发生利益冲突时,表现为“最大多数人的最大利益原则”;而在自我利益和他人和社会利益冲突时,表现为“无私利他,自我牺牲”标准。[⑧]

    显然,活体器官捐献的供体和受体之间并不存在必然的利益冲突,即他们的利益并非不可以两全。在这种情况下,根据道德终极标准,应该“无害一人地增加利益总量”,而不应该也没有理由要求捐献者“无私利他”、“自我牺牲”(即不应该损害捐献者的福利)。而高额补偿的有偿捐献因弥补了供体的损失,故符合“无害一人地增加利益总量”之道德终极标准,因而具伦理正当性,是“善”的。

 

(三)经济学基础

    经济学中,通常是以社会福利水平能否提高作为标准来判定某项政策或制度之合理性,而社会福利水平则是由社会中的个人福利水平相加而得。于是,福利经济学的第一个判断标准是:如果一项政策或制度能使社会中的一部分人受益,而其余的人并没有受到损失,则该项政策或制度必然会提高社会福利水平,从而它是合理的。

    当然,这种只有收益没有损失的政策并不随处可见。事实上,大多数的新政策必然会使一部分人收益,另一部分人受损。此时,我们应如何判断其合理性?这就涉及到福利经济学的第二个判断标准:一项政策或制度使得社会中的一部分人收益,一部分人受损,与此同时,如果我们可以找到一种方法,使得受损者得到补偿,而收益者仍然收益,则这种政策或制度仍然会提高社会福利水平,因此,它也是合理的。

    就器官捐献者而言,无论其道德情操如何高尚,捐献毕竟对他(她)是一种损失。于是,无偿的器官捐献制度并不能通过福利经济学的两个判断标准的检验。与此相反,高额补偿的器官捐献制度则有可能使社会福利水平得以提升。

    需要说明的是,无论经济大厦还是法律大厦,其理论都是建立在“理性人”之基础上,申言之,无论经济制度还是法律规则的设立,都只是对占人口绝大多数的“理性人”之规制。而极少数的在任何情况下均愿意牺牲自己之“雷锋式”的利他主义者,他们属于“非理性人”,故不在考虑之列。当然,他们应该得到人们的尊敬。

 

(四)政府监控下高额补偿的活体捐献之优点

    “政府监控下的高额补偿的活体捐献机制”是一种既能调动人们为社会做贡献的积极性,又因政府的监控而安全合理的“为己利他”行为,是兼顾效率与公平,自愿与安全的制度设计。

    首先,但并非最重要的是,这种机制可以使我们得到更多的可用器官。根据2009年8月25日在上海召开的全国人体器官捐献工作会议公布的信息,目前,我国人体器官移植总量已经跃居世界第二位,而几乎所有当前可实施的人体器官移植手术我们都能开展。由于器官捐献数量有限,器官紧缺已成阻碍我国器官移植发展的瓶颈(我国每年约有150万患者需要器官移植,而每年器官移植手术仅有1万例左右)。这样的制度设计当然可以让更多的器官衰竭患者得到生存的机会,同时也就增加了社会效益;同时,增加合法途径可获得的器官数,无疑是有效遏制器官黑市交易的根本方案。

    其二,高额补偿的发放形式为社会对器官捐献行为的褒奖和受体对其的感恩,表明了对这种上善行为的尊重与鼓励的姿态;同时,因为其体恤到供体身体完整性这一人之根本利益的损伤,无疑是一种“人本主义”的关怀。因此,此种机制没有降低人的价值,相反,社会通过提供高额补偿,反而更加确认了人的价值与尊严。

    其三,“政府严格监控下的高额补偿机制”在政府的严格管理之下,通过有效增加器官供给,减少器官买卖,使得器官分配更加平等,使得穷人和富人有同样的机会得到梦寐以求的器官,体现了平等公正;同时,通过提供高额补偿,从而给那些仅仅因为贫穷而到黑市出卖自己器官的人以另外一种方法来满足他们的需要。也就是说,有偿捐献既能带给穷人切实的利益,又能因此等善举而受到社会褒奖与尊重。

    其四,在一个合法化、得到有效监督的器官捐献与移植系统中,供体和受体的手术安全性大大提高,并发症大大降低。对于受体,由于器官质量得到保证,从而大大提高了成活率;对于活体供体,器官摘除手术的条件受到监督和保证,并发症的发生率降到最低。

    最后,来自陌生捐献者的活体捐献少了胁迫。陌生人作为供体更容易保证其捐献的自愿性,避免亲属捐献者可能遭遇的或明或暗之胁迫。

 

(五)国外实践

    其实,与“政府监控下的有偿捐献”相似的机制在极少数国家已经有实践。如伊朗的器官捐献法就规定了政府监控下的有偿活体捐献,且成效显著。从1988年开始,伊朗实施了监控下的陌生人间的活体移植(Irans controlled LUR transplant program)。这项政策的成效显著,1999年所有在等待名单上的肾病患者都得到了他们期待的器官。到2004年,得到活体器官的人数已经达到16000名。1997年,鉴于在供体与受体之间存在金钱交易的传闻,政府承诺通过慈善机构给活体捐献者以补偿,这一补偿作为社会对活体捐献者所做牺牲的奖赏来发放。捐献者被介绍到一个叫做“特殊疾病慈善基金会”(CFSD)的非政府慈善机构,这个机构可以用社会资助的资金给活体捐献者以奖励。同时,由非政府的慈善机构(NGOs)承担对供体与受体登记与评估的职责以消灭非法的器官买卖和其间的中间人。

    最近十年来,很多研究针对伊朗的器官移植系统展开。主要的研究显示在伊朗的活体器官移植不存在胁迫。“这种政策取消了对妇女和儿童在活体捐献中的暴力和胁迫,捐献者是真实的自愿捐献,尽管在一些案例中贫穷是捐献的主要刺激因素。另外从受体方面讲,在政府监控的补偿机制下,穷人和富人平等地得到他们等待的器官”。在一项观察中,受体中穷人占50.4%,中产者和富人分别占36.2%和13.4%。[⑨]

 

三、补偿额的确定??“非等额”的高额补偿

 

(一)价值异乡人

    如前所述,高额补偿的内容中最主要的为供体身体完整性受损的补偿、与具灵性之器官分离而产生的心理痛苦和认知不协调产生的心理异常或心理障碍产生的损失、器官储备功能丧失的损失等。

    当然,上述损失大小的认定因人而异,即不同性别、不同年龄,不同家庭背景、教育背景、人际背景的人抱有不同的价值观,均是所谓“价值异乡人”。申言之,由于不同的人对自己丧失一个器官所承受的损失持有不同的判定标尺,故他们所要求的补偿额可能相去甚远。而后者在经济学意义上,可以被看做是个人对自己器官价值的认定。故而,每个人对自己器官价值之认定是不同的,而只有器官的拥有者才是自己器官价值的唯一裁判者。于是,同样是肾脏,在“价值异乡人们”那里,甲的肾脏之价值便是甲自己价值判断之结果,不同于乙或丙对他们自己肾脏价值之认定,故他们要求的补偿也不同。同时,某个供体要求的补偿是否可以实现,还取决于受体与社会能够补偿的额度。

(二)非等额的高额补偿机制

    假定政府设立一个受其严格监控的负责器官收集与分配的非营利组织,并同时赋予它一个新的职能:定期收集器官的需求信息,同时也定期向社会收集那些愿意提供器官的捐献信息。

    我们先对需求信息作出如下解释:

    首先,它们都具有明确的配型及其他技术上的要求,如哪一种器官、组织配型等。对于不同的器官和不同的配型,都应视作不同种的器官。

    第二,所谓的需求信息必须包括社会与受体为器官移植所可能提供的补偿金额。这样,假定一位病人所登记的补偿金额为50万,其中,可能社会提供80%的补偿,则他(她)自己所提供的补偿金额应该是10万;或者按规定社会一次性提供的金额为30万,则他(她)所实际支付的补偿金额为20万。因此,这样一种制度设计并不与政府愿意帮助穷人的意愿相冲突。

    第三,这样一种信息的收集是定期的,如每月一次等。

    现假定t期内,该机构所获得的某种器官的需求信息如表一所示。

 

表一   某种器官的需求信息

编号

人数

累计人数

能提供的补偿金额

合计金额

累积金额

D1

1

1

90万

90万

90万

D2,3,

2

3

60万

120万

210万

D4,D5,D6,D7

4

7

45万

180万

390万

D8,D9,D10,D11

4

11

30万

120万

510万

D12,D13

2

13

22.5万

45万

555万

D14,D15

2

15

15万

30万

585万

D16,D17

2

17

7万

14万

590万

 

该表显然符合一般的需求规律,即补偿金额越高,对器官的需求越低。

接下来,我们将讨论器官移植的捐献信息。

第一,该机构必须按照本身所获得的不同种的器官需求来确定所要求的捐献。

第二,所有的捐献信息必须包括希望得到补偿金额,即捐献者必须登记为捐献某种器官所希望得到补偿金额。

第三,需包括其它有关的技术信息,如健康状况等。

现假定t期内,该机构所获得的某种器官的捐献信息如表二所示。

 

表二  某品种器官的捐献信息

编号

人数

累计人数

希望得到的补偿金额

合计金额

累积金额

S1,S2

2

2

20万

40万

40万

S3,S4

2

4

30万

60万

100万

S5,S6,S7

3

7

45万

135万

235万

S8,S9,S10

3

10

60万

180万

315万

S11,S12,S13

3

13

80万

240万

555万

S14

1

14

101万

101万

576万

S15,S16

2

16

120万

240万

915万

 

    我们首先分析等额补偿情况下有多少供体或受体得到满足。很容易发现,如果我们按照一般的商品交易规则(即等价交易规则),此时的均衡补偿额应为45万,而得到满足的供体或受体数量为7,即在这样一种等额补偿的条件下,供给等于需求。按照经济学原理,在45万的等额补偿下,社会福利将达到最大,并产生需求者剩余和供给者剩余。其中,需求者中剩余最多的为本来愿意支付90万元,现在只需支付45万的富人。

    然而,器官毕竟不是商品,否则必将造成人类尊严的贬损。同时,这样一种等额规则更有利于富人,因为他们的剩余最多;另一方面,仍然有大量器官移植的需求者之愿望没有得到满足,特别是那些穷人。在我们的案例中他们一共有10人(D8-D17)。当然,许多供给者的愿望也没有得到满足。

    现在,我们将考察另外一种制度设计,即所谓的“差别对待”或“非等额补偿”。我们假定现在无论是供给者还是需求者,他(她)所提供或所得到的补偿都是按其意愿(即登记时所提供的信息)进行。此时,有多少供体或受体的意愿可以得到满足呢?毫无疑问,当没有其它额外支出和额外的政府补助情况下,能实现的供给或需求的数量应该在需求者意愿支付的累计补偿金额和供给者希望得到的累计补偿金额相等处获得。在本案例中该数量为13,而累计补偿金额为555万,明显大于等额补偿下的均衡数量7。

    申言之,在这样一种非等额的补偿机制中,富人,如愿意提供90万补偿额的人,以其意愿(90万)得到了希望的器官,比其在等额补偿(以45万元得到所需器官)情况下多付了45万,这45万(即等额补偿中此富人得到的剩余)被转移给在等额补偿情况下不能得到器官的穷人,从而使更多的人,特别是穷人得到所需的器官。

    显然,这样一种非等额的补偿机制既能体现供体和受体的意愿,同时也是把富人的剩余转移给穷人,从而使更多人的意愿得到满足。因此,它能更有效地体现“自由、公正与效率”之法律原则。

 

(三)如何确保登记信息的正确性

    上述制度设计存在着一种可能的弊病:如果供给者和需求者的信息总是能得到满足,则他们有可能故意地隐瞒自己真实的意愿,登记不正确的信息以获得剩余。就需求者而言,他(她)所登记的愿意支付的补偿有可能低于其真实的意愿;而就供给者而言,他(她)所登记的希望得到的补偿可能高于其实际意愿。为了尽可能地防止此种情形的发生,每一期应使部分捐献者和部分需求者的愿望无法得到满足。就需求者而言,无法得到满足的应该是那些登记信息中提供补偿额最低者,而就捐献而言,那些要求补偿金额最高者则将无法得到满足。

    在此期没有得到满足的病人可以等到下期,其间可以要求相关机构帮助寻求更多的来自社会的捐献补偿。

    综上,在处理由器官移植这一尖端医疗技术所引起的种种问题时,不仅要通过法律手段,也要结合伦理加以分析解决;既要借助理性主义的思维模式,又要以人文为落脚点。正是基于这样的动机与考量,我们构建了崭新的活体器官捐献机制。而无论就供体还是受体而言,非等额的高额补偿机制更有利于体现“自由、公正与效率”的法律原则。



[①] 管文贤、李开宗:《开展活体器官移植的伦理学思考》,载《医学与哲学》,2001年第6期,第8-11页。

[②] John A. Sten,Rethinking the National Organ Transplant Program: When Push Come to Shove, Journal of Contemporary Health Law and Policy,1994,Vol.11:197-199。

[③] 管文贤、李开宗:《开展活体器官移植的伦理学思考》,载《医学与哲学》,2001年第6期,第8-11页。

[④] C. P. Campobasso,R. Quaranta,and  A. Dell. Erba,Living Donor Kidney Transplant: Medicolegal and Insurance Aspect,Elsevier,Transplantation Proceeding,2005,vol.37:2439 – 2444。

[⑤] David Price and Hans Akveld,Living Donor Organ Transplantation in Europe:Re-evaluation its Role, European Journal of Health Law 5:19-44。

[⑥] John A. Sten,Rethinking the National Organ Transplant Program:When Push Comes to Shove, Journal of Contemporary Health Law and Policy,vol.11:197-199。

[⑦] ERDEM AYDIN,Regulations and Organ Transplantation in Turkey, European Journal of Health Law,2000,7:327-332。

[⑧] 王明海:《人性论》,商务出版社,2006年版,第275页。

[⑨] B. Larijan,F. Zahedi and Ghafouri-Fard,Rewarded Gift for Living Renal Donors, Transplantation Proceedings,2004,36:2539-2542。

  评论这张
 
阅读(263)| 评论(0)
推荐 转载

历史上的今天

评论

<#--最新日志,群博日志--> <#--推荐日志--> <#--引用记录--> <#--博主推荐--> <#--随机阅读--> <#--首页推荐--> <#--历史上的今天--> <#--被推荐日志--> <#--上一篇,下一篇--> <#-- 热度 --> <#-- 网易新闻广告 --> <#--右边模块结构--> <#--评论模块结构--> <#--引用模块结构--> <#--博主发起的投票-->
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 

页脚

网易公司版权所有 ©1997-2017