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蔡昱cn的医学人文-法律与伦理

从“生物性医疗”到“人的医疗”再升华到“艺术的医疗”

 
 
 

日志

 
 
关于我

教授。特聘教授。生命法与伦理中心主任。医学、法学、哲学专业背景。著有《器官移植立法研究》、《医疗的人文性——法律及伦理之视角》。近期听闻接连的伤医事件,震惊与心痛,很多话如哽在喉。深感以理性的交流获得理性的理解和回应是医学人文工作者的责任,因此开此博客。一点推力一点火光或还可以做到

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什么是理性患者、理性医生、理性医患关系与理性医疗体制  

2014-02-28 09:21:01|  分类: 医学人文 |  标签: |举报 |字号 订阅

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什么是理性患者、理性医生、理性医患关系与理性医疗体制

蔡昱

       近期惊闻接连的伤医事件,震惊与心痛。深感以理性的交流获得理性的理解与回应才是当前缓和医患矛盾的有效途径。同时,若要捋顺如麻的医患关系,我们首先需要了解什么是理性患者、理性医生、理性医患关系与理性医疗体制。

什么是理性患者、理性医生、理性医患关系与理性医疗体制 - 蔡昱cn的医学人文 - 蔡昱cn的医学人文-法律与伦理 
一、  什么是理性的医生[1]

      作为名副其实的医生,无论对自己人生价值之体认、实现与提升,还是对患者人格尊严的尊重与维护来说,最具决定意义的首要任务便是正确认识和透彻思考自己的职业。而一个理性的医生应是对自己责、权、利清醒明晰且具自我之保护意识的医生。

(一)什么是法律上合格的医生

       首先,我们了解一下在资格上什么才是合法的医生。我将法律上医师的规制称为“双道闸门机制”,第一道闸门是获得“医师资格”,需要通过医师资格考试;第二道闸门是获得“执业资格”,需要医院为个人在卫生行政主管部门进行行政注册。只有通过了这两道闸门,才为法律上合格的医师,即才获得处方权与处置权等,进而可用自己的知识为患者治疗并获得报酬。

(二)医生职业的特征——“四高”

      总的来说,医师的职业特征可以用“四高”来概括:即“高收入、高社会地位、高社会责任和高风险”。

1.    高社会责任、高收入与高社会地位

       首先,我们分析前三个特征,实际上,它们是相互关联的。具体地,医生需要担负较高的社会责任(即专家责任),而此种高社会责任来源于另两个医生职业的特征——高收入和高社会地位。

       具体地,在民法中,医师与律师、会计师一道被定位为“专家”,即以自己的专门知识与技能为大众服务的人。而专家们与一般人的根本区别在于其在专业范围内对社会和对他人负有更重的责任,即担负更高的注意义务(众所周知,民法界域中,注意义务意指个人对社会及他人应尽责任之轻重)。所谓“注意义务”共有三级,分别为一般人的注意义务、善良管理人之注意义务和专家注意义务,其轻重等级逐级递增。在所有注意义务中,专家注意义务是最重的一类,而它正是法律对医生职业群体的要求。法律对“专家”的责任要求并非苛刻,而是充分诠释与呈展了“责、权、利”相统一、相对应的社会公正原则。原因很简单:“专家”的职业通常可获得较高的社会地位和较高的收入,而这些优惠无疑是通过构筑职业门槛而获得的垄断利益。以医师为例,处方权之获得不仅要经过医学院校的专门培训,更重要的是通过医师资格考试并进行医师执业注册,此双道闸门机制将绝大多数人牢牢地挡在医疗职业之外。当然,有利益必须有责任、有承担,故“专家责任”之设定不仅合法,也合情合理,它为医师之医疗活动的参与提出了最基本的要求。

2.    高风险

       接着,我们讨论医疗职业的高风险性。具体的, “高风险”的来源,一为医疗活动本身的高风险性,二为各种社会原因的合力。

(1)  医疗活动本身的高风险性

       从某种程度上讲,医疗活动本身是高风险的活动,而普通大众的医疗知识相对来说还是非常贫乏的,故他们对这些固有风险无力理解,对固有风险应由患者来承担更加无法理解。如由于人类的认识水平有限,大多数疾病之攻克离我们还很遥远。当医疗无力救助人们的伤痛时,非议和误解便有了滋生的土壤;再如,可预知但无法避免之风险的手术并发症的发生、既无法预知又无法避免之风险的医疗意外的发生,确已超出患方的理解范畴,极易引起不满与纠纷(虽然理论上讲,这些均为医疗的尴尬、人类总体智识的尴尬,而并非某个医生的尴尬)。

(2)各种社会原因的合力

       当前中国现实的医疗环境、医疗福利、医疗保险和医疗法律与制度框架还存在着缺陷和不完善,而种种矛盾与不满也常常在最贴近百姓生活的层面——医疗实践中显化和激化。如此,医生对自己责、权、利的明晰和具自我之保护意识显得尤为重要。

(三)作为人文学者、社会学者、贴心朋友式的医生

       而于社会层面,技术的膨胀、飙升与自大催生了工程师式的医生群体。他们视医院为作坊、视患者为卡塞或故障的机器、视自己为熟黯高级仪器仪表精于检修的工程师,于是患者被抽除了体温、医疗被简化为流程与工艺,医生的社会角色也随之陷入苍白与虚空。于此种技术强权的压榨与蔑视下,被物化之患者时常会积蓄莫名的委屈和愤怒,于是,医患之间永无宁日。

        因此,我们呼唤作为人文学者、社会学者、贴心朋友式的医生;呼唤博雅、爱人、伦理与道德思考的医生;呼唤具备3H,即谦虚为怀(Humility)、人性关怀(humanity),以及幽默感(humor)的医生(此为美国医学之父William Osler所提出的好医师的标准)——他们不仅拥有精湛的医术,更加怀有一颗柔软、仁慈、高贵之心;他们不仅是诊疗设备的应用者、检验报告的解读者,还应该是病人的倾听者、医疗的规划者、疾病预防的教育者。如1998《爱丁堡宣言》所指出的:“病人理应指望把医生培养成为一个专心的倾听者、仔细的观察者、敏锐的交谈者和有效的临床医生,而不再仅仅满足于治疗疾病。世界医学教育联合会(WFME)更是起草了“本科医学教育国际标准”,根据这一标准,医学生毕业时应具备:对医学的认识及医疗实践的能力包括对基础、临床、行为、社会科学知识的理解,其中包括与医疗实践相关的公共卫生、人口医学和医学伦理学;态度和临床技能(诊断确定、操作程序、交流技能、疾病治疗与预防等),以及进行终身学习和在职进修的能力。世界卫生组织也对医疗工作者提出了明确要求:“21世纪的医生,应是优秀的卫生管理人才,病人的社区代言人,出色的交际家,有创见的思想家,掌握社会科学和行为科学知识的专业医师和努力终身学习的学者。”

       对于这种具社会意义的医生,最具根本性的素质在于对人(患者与自身)之主体性的深刻体认——因为人性医疗必然以对“人”(患者与医生)之主体性的承认为基础,唯有如此,人格尊严才可得到应有的彰显与尊重;同时,渴望被他人尊重为人者,也会如此来尊重别人和尊重自己。相反的,一个不具备主体意识的人,则不可能尊重他人和自身的权利、人格与尊严。毋庸讳言,“人之主体性”这棵思想奇葩唯有在人文的沃土中才可开花结果,惠泽苍生!

 

二、什么是理性的患者

 

       当代,患者在医疗中的地位和责任应有三个面向:“医疗活动的平等参与者”,“医疗活动的自主决策权者”、“医疗固有风险的承担者”。全社会(即潜在患者群)对此理性的认同应是和谐医患关系的基石。同时,当前的医疗实践中,大部分患者还很难担当“医疗活动的平等参与者”“医疗自主决策权的行使者”、“医疗固有风险的承担者”的角色与责任,由此便凸显了大众医学普及教育的重要性。

(一)患者是医疗活动的“平等参与者”和“自主决策者”

       患者是医疗的客体或对象吗?答案当然是否定的。原因在于,无论任何情境,“人”只能作为主体参与到各类关系和活动中,“人”永远不可能被看做客体,不能够被当做对象,否则将会造成人类人格和尊严的贬损,这便是人之主体性的理念。应该说,对患者主体性的尊重是现代医疗的特征,是人文医疗的核心。于现代医疗中,患者的主体性体现在:他们是医疗活动的平等参与者和自主决策者。

      总的来说,现代医患关系产生于两个方面,即患者对医生笃信的消解和病人对自己权利的反思、觉醒与斗争。

       具体地,一方面, 19世纪以来,医学彻底摆脱了宗教的影响,产生质的飞跃,尤其20世纪之后进入现代化的医疗真正起到了保障人类健康、提高生活质量、延长人类寿命的作用。而在现代化的医疗中,我们却面对这样严峻的趋势:于医生眼中,病人常常被抽去了其人格属性,或演化成检查报告单上的数字与影像,或被看作多个部件协同作用的机器,而医疗的作用则是将损坏的部件整修甚至更换,使机器可以重新运转。即技术理性与人文精神分裂所引起的 “见物不见人”之异化使得患者开始对医生产生疏离、不信任和不满;同时,第二次世界大战期间,纳粹医生不顾医生的基本道德参与了灭绝人性的人体试验;此后,在美国等发达国家相继发生了在医学研究和新药开发中虐待被试验者的事件。这些也起到了推波助澜的作用,最终,医生的形象从传统医患关系中类似“圣人”一般的崇伟高大缩变成和其他人一样的“理性人”。

       另一方面,世界范围内要求确立患者权利的呼声日益高涨。我们最熟悉的便是上个世纪60年代美国国内发生的激烈的权利运动,而人们所谋求的权利很多与健康问题有关,如生育子女的权利、终止妊娠和避孕的权利、得到自己的医疗信息的权利等。这些权利运动说明患者在对医患关系进行反思后对自己的权利有了觉醒和斗争!患者由传统医患关系中的对医生笃信与崇敬的“小而愚”的人成长成了“理性人”;由“小而愚”的人变成与“失去光环”的医生平等的人!

       这样,失去了信赖基础的父权式的、传统的、主动——被动型的医患关系最终退出历史舞台,被共同参与式的平等的现代医患模式所代替。而这种平权关系最终必然纳入民法的慈祥目光,为契约所规制。在私法自治的理念下,现代意义的知情同意制度开始生根发芽,并成长为支持现代医患关系和病人权利保障的参天大树!同时,知情同意原则所保障的患者自主决策权是患者的基本人权、宪法权利,是关涉人类尊严这一根本价值的大问题。 

       由此可见,现代医患关系的本质为契约型的平权关系,它以“诚实信用”为基本原则,并以“知情同意”为鲜明特征。作为医疗服务合同的一方当事人,患者的主体性得到了淋漓尽致的尊重与发挥——他们成为医疗活动的平等参与者和自主决策者,他们和医生为双方主体,为战胜医疗的客体(病毒、细菌、功能失调等)而共同奋斗。而治愈疾病、促进健康则成为他们的共同目标与对话平台。

       综上,作为“生物、心理、社会、精神”之“高度综合存在的人”之幸福和全面发展是医疗的终极目的,是其人文精神的体现。对患者的平等参与权和自主决策权(即患者之主体性)的确保是医疗人文精神的重要方面,它来源于人文精神所要求的对人之“社会性”和“精神性”存在的照护。

(二)患者是医疗“固有风险”的承担者

       当我们谈论一项有风险的活动时,人们最为关心的必然是这风险应该由谁来负担。其实,“自冒风险原则”是从罗马法以来社会对风险分配的基本原则,它来源于这样的一句格言——“对自愿者不构成伤害”,即当一个人明知某类活动具有风险,却仍然自愿参加这项活动,那么他就不能因由此危险而造成的自身伤害请求赔偿。

       当然,这里需要区分“固有风险造成的损害”和“经营者过错造成的损害”。我们对比两种情形:第一种为规范经营的滑雪场中一名滑雪者不慎摔成重伤;第二种为因经营者未将积雪下的灌木清理干净而使滑雪者摔倒受伤。我们知道,第一种情况中,滑雪者不可能成功向经营者索赔,原因在于滑雪这项活动的风险性(即滑雪容易摔伤)是一般具有理性的人都应该了解的。在知晓风险的情况下却仍然自愿参加此高风险的活动,说明参与者已经愿意对此项活动的固有风险进行承担,故当风险不幸变成现实时,他是没有权利得到赔偿的。换一句话,一般情况下“可能受伤”是滑雪这项高风险活动的固有风险,应该由冒险人(这里为滑雪者)来承担;而上述第二种情况完全不同,摔伤是由经营者疏忽或懒惰的过错造成的,因此并不属于滑雪这一活动的固有风险,经营者难逃其咎,便也必须赔偿。由此可见,某个活动的固有风险不包含经营者的过错,应由冒险人,即明知有风险却自愿参加此项活动的人承担,即如果造成损害,经营者无需赔偿;相反,如果包含经营者的过错,则经营者必须赔偿损害。这便是自冒风险原则对社会风险的分配方案。

      显然,医疗是一项高风险的活动,根据自冒风险原则,医疗的固有风险(即不存在医生过错的风险)应由冒险人(即患者)承担。那么,接下来的问题是:医疗的固有风险到底包括哪些情形呢?实际上,它包括以下三种情况:首先,为人类医疗水平的限制,即并不是所以疾病都可以痊愈,也并非所有患者的生命都可被挽救。这是所有医务工作者的尴尬,甚至是全人类理性的尴尬,而不是单个医生的尴尬;第二种情形为临床上常出现的可以预知却不可完全避免的风险,即手术等的并发症(如医生在手术中按照规范分离和保护了喉返神经,术后仍出现了声嘶或失音);第三种则是既不可以预知也不可能完全避免的各类医疗意外(如患者青霉素皮试结果阴性,正常注射后却死于超敏反应)。当这些风险不幸变成现实,患者的损害是存在的,但这些损害并非医务人员的过错造成,而是医疗的固有风险,是患者应该承担的。实际上,在医疗法律中也明确规定了此几种情形下医生的免责。[2]

       因此,理性的患者应是体认自己在医疗活动中的“冒险人”之地位的患者,是理性承担自己责任的患者,即对于医疗的“固有风险”,患者本应自冒风险。同时,如前所述,在现代医患关系中,患者还是“医疗之平等参与者”和“医疗活动的自主决策者”

       综上所述,在现代医疗中,患者是“医疗活动的平等参与者”,“医疗自主决策权的行使者”、“医疗固有风险的承担者”。因此,我们需要大力宣扬医患之间的相互平等意识、相互尊重意识、相互信任意识和相互合作意识。

 

三、什么是理性医患关系

 

(一)从笃信到诚信—现代医患关系的产生[3]

       现代医患关系产生于医患信赖的消解和病人权利的觉醒。其本质为医患间契约型的平权关系,并以“知情同意”为鲜明特征。其实,现代医患关系是与知情同意原则相伴相生的,也就是说,现代医患关系的产生史,便是一部“知情同意”原则的发展史。 

       同时,作为民法的“帝王原则”,诚实信用原则必然成为法律对医疗服务合同双方当事人的基本要求。也就是说,医患双方都要以善意的动机来从事医疗活动,充分行使自己的民事权利和履行自己应尽的义务,做到善意、诚实、公平与信用。

现代医患关系的渊源与流变

       现代医患关系滥觞于Aesculapirus(古希腊的医神)式的医生权威下的医患关系,即产生于传统的、主动——被动式的、父权式的、希波克拉底式的医患关系。此种传统的医患关系本质上并非人与人之间的关系,而是神与人,圣人与人,星宿与人的关系。在这样的关系中,医生崇高伟大,有绝对的权威,而患者则蜷缩在医生的光环下弱小无知,绝对地服从。这种医患关系的维系纽带便是崇敬与笃信下患者对医生的完全信赖,表现为希波克拉底式的医生以自己之价值尺度为患者“包办”式的“医疗行善”和患者将医疗之事毫不怀疑毫无保留地托付给医生。它以中世纪经院医学中作为神学家的医生们和他们的患者之间带有神圣韵味的关系为典型代表。由此可见,“Aesculapirus式的医生权威”和“父权式医患关系”中永远孕育不出知情同意的硕果。

       那么,事情又是如何发生了变化?现代医患关系和现代意义的知情同意又是如何产生与成型?最基本的原因在于医患信赖的消解和患者权利的觉醒。

      具体地,医患信赖的丧失产生于两个原因:

       首先,19世纪以来,医学彻底摆脱了宗教的影响,产生质的飞跃,许多疾病的发病机理得到了阐明,很多疾病的治疗也很大程度上由对症和经验转换为病因治疗。尤其20世纪已降,医学进入了现代化阶段,真正起到了保障人类健康、提高生活质量、延长人类寿命的作用。而在现代化的医疗中,我们却面对这样严峻的趋势:病人面对的不再是详尽而贴心的询问和望闻问切的体察,取而代之的是冰冷无声的仪器设备;治疗也省去了安慰与关切,完全演化成化学元素对细胞代谢的影响和作用。于医生眼中,病人常常被抽去了其人格属性,或是演化成检查报告单上的数字或影像,或被看做多个部件协同作用的机器,而医疗的作用则是将损坏的部件整修甚至更换,使机器可以重新运转。正是这种技术理性与人文精神分裂所引起的 “见物不见人”之异化导致了医疗忽略了患者的人格属性的倾向,最终使患者开始对医生产生疏离、不信任和不满。

       同时,在第二次世界大战期间,纳粹医生不顾医生的基本道德,参与了灭绝人性的人体试验(他们将关押在集中营的犹太人、波兰人、吉普赛人、持不同政见者和痴呆者用于医学上的人体实验,如高原缺氧、冷冻、故意感染病菌等,导致许多人死亡,即使有少数活下来的,在实验结束后也被处死,);此后,在美国等发达国家相继发生了在医学研究和新药开发中虐待被试验者的事件(1958到1968期间,美国遭遇了一系列臭名昭著而又令人发指的发生于医学研究中的伦理事件:如,22名老年住院病人在不知情的状况下被注射活体肝癌细胞以便观察人体免疫系统的反应;州立疗养院中智障儿童被故意染上肝炎病毒以便研究肝炎的自然病史;400名黑人男性梅毒患者在数十年里仅仅被给予安慰剂以便观察梅毒的自然演变史等等)。这些也起到了推波助澜的作用。终于,医生的神圣光环暗淡了,医生从圣人变成了人。

       与此同时,世界范围内,要求确立患者权利的呼声日益高涨。我们最熟悉的便是美国国内发生的激烈的权利运动,而人们所谋求的权利多数都与健康问题有关,如生育子女的权利、终止妊娠和避孕的权利、得到有关医疗和健康情报的权利、享受诊治的权利以及在人体试验中被试验人的权利等。这些权利运动说明患者已经在对医患关系进行反思后对自己的权利有了觉醒和斗争!患者由“小而愚”的人变成了“理性人”;由“小而愚”的人变成与失去神圣光环的医生平等的人!

       这样,失去了信赖基础的父权式的、希波克拉底式的、传统的、主动——被动型的医患关系最终退出历史舞台,被共同参与式的平等的现代医患模式所代替。而这种平权关系最终必然纳入民法的慈祥目光,为契约所规制。在私法自治的理念下,现代意义的知情同意便呼之欲出了。

       由此可见,患者的知情同意权或自我决定权的兴起,是对传统的主动——被动式医患关系模式(父权主义模式)的否定。在新兴的、现代的、共同参与的、平权式的医患模式下,回复为“理性人”的医生具备了凡人“趋利避害”的本性,故当医患之间存在利益冲突时便有可能侵害患者的权利。而知情同意原则赋予了患者对发生于自身的医疗活动行同意、拒绝或选择的权利,患者由此得以参与到医疗过程中,从而确保医生之医疗行为的正当性,防止其权利滥用。

(二)现代医患关系的特征[4]

      我们由现代医患关系的渊源与流变可以清楚地体认与推衍出现代医患关系特征:

1.现代医患关系本质上是一种契约型的平权关系

       此种契约关系即所谓的医疗服务合同关系,其双方当事人——医方和患方——实现了法律地位的平等。作为医疗服务合同的一方当事人,患者的主体性得到了淋漓尽致的尊重与发挥——他们成为医疗的参与者和最终决策者,他们和医生为双方主体,为战胜医疗的客体——疾病——而共同奋斗。而治愈疾病、促进健康则成为他们的共同目标与对话平台。

2.现代医患关系以“知情同意”为其鲜明特征

       如前所述,知情同意原则是与现代医患关系伴行伴生的,是现代医患关系纳入民法规制的必然要求。美国学者Robert M. Veach以20世纪60年代后半叶为界,将医学伦理分为“旧医学伦理”和“新医学伦理”,而后者的特点之一为:病人的福祉由霸主蜕变为只是诸多原则之一,而病人的自主性更为重要。也就是说,现代医患关系的现代性充分体现在对患者的自律性的保障中,而这种保障于制度层面上,便是患者的知情同意原则了。

       于法律视角下,知情同意则根植于契约规制的根本原则,即意思自治(其中包括选择缔约相对人的自由,缔约与否的自由和缔约内容的自由),后者是民法的重要基石;而知情同意原则所保障的患者自主决策权则是患者的基本人权、宪法权利,是关涉人类尊严这一根本价值的大问题。

3.医患双方应以诚实信用原则为行为之基本准则

       作为民法的“帝王原则”,诚实信用原则必然成为法律对医疗服务合同双方当事人的基本要求。也就是说,医患双方都要以善意的动机来从事医疗活动,充分行使自己的民事权利和履行自己应尽的义务,做到善意、诚实、公平与信用。

       我们已经知道了,现代医患关系产生于医患之间信赖的消解和患者的权利觉醒。此处所指的被消解的信赖为传统的主动被动型医患关系中患者对医生的笃信与盲从,是基于将自己之医疗事物完全托付给医生的完全依赖下的信任,它根植并体现了医患之间地位的不平等,与现代的平权式的契约型医患关系中的医患信任完全不同。后者产生于医疗合同关系下的诚实信用原则,即相信医生会以善良的心态从事医疗活动,正当行使其诊断与治疗的权利,履行其应尽的义务;医生可以很好地维系医患双方的利益平衡和医患与社会利益的平衡.申言之,现代医患关系中,患者对医生的信任是一种民事主体间的基本信任,它完全不同于传统医患关系中患者对医生崇敬与笃信下的托付与依赖型的完全信赖。

       综上,现代医患关系本质上是一种平权式的契约关系,故受私法所规制。而在私法平等与自治的理念下,知情同意制度才可能生根发芽,并成长为支持现代医患关系和病人权利保障的参天大树!

 

四、什么是理性的医疗体制

                        ——以医师价值之回归革除“以药养医[5]

  

       当前,我国医疗体制中的主要问题是“以药养医”,其危害性已被公众广泛讨论,然而,在如何解决“以药养医”问题上,绝大多数人的意见是政府买单,从而使医院完全回归公益。本文将讨论如何通过市场机制(而非政府买单),以回归医师价值的高服务费革除“以药养医”这一扭曲医患关系的“恶”的制度。我们认为,通过市场机制不仅可以革除“以药养医”,同时其效果会更好:不仅无需政府补贴,同时更易发挥市场的激励作用。

(一)医师的价值

1. 劳动者之价值

      任何一个企业(或单位)其经营必然会遵循一定的运行模式。这种模式基本上反映为:一方面,企业(或单位)为客户提供产品和服务,从而得到相应的收入;另一方面,为提供产品和服务,企业(或单位)雇用劳动力及其它生产要素从而产生成本。一般而言,为了使企业(或单位)能够生存,必须要求成本不大于收入。

       经济学中有一个非常著名的规律:劳动者的工资等于劳动者的边际价值,即企业为新增劳动者所付出的工资应该等于该劳动者为企业所创造的收入。本文中我们不妨把这一规律称之为劳动者之价值规律。需要说明的是,按照劳动者价值规律,劳动者的价值体现在两个方面:第一是其所得到的收入,第二是因其劳动为企业(或单位)所创造的价值,两者必须统一。

       劳动者之价值规律必须遵循,否则,将会出现扭曲。在市场经济条件下,此种扭曲将使一般的生产性企业无法生存。例如,当劳动者的工资大于劳动者为企业所创造的收入时,企业有可能会破产;而当劳动者的工资小于劳动者为企业所创造的收入时,企业有可能留不住劳动者。

2.作为劳动者的医师的价值

       医院作为一个事业单位,其提供的产品(或服务)为医疗服务。为提供这种服务,医院需要雇用医生,服务的人群为患者。故医院的收入,即向患者征收的,应为医疗服务收入。具体地,它包括门诊费、手术费、读片费等凭借医疗知识与医疗技术提供的服务费用。而与此同时,提供这种要素服务的人员为受过高等教育和专门训练的医师。

       在一个开放的市场经济环境下,这样一种高素质的劳动力所获得的回报由市场决定,并且必然是高收入的。医师的职业特质可以用“四高”来评价。前两高为“高风险”和“高社会责任”(在民法中,医师担负着“专家注意义务”这一最高位阶的责任),而根据“责-权-利相适应”的普遍公正原则,医师必然应该享有“高收入”和“高社会地位”。正因为如此,西方发达国家医师的收入普遍较教师、公务员等其他无需担负专家注意义务的职业高出许多。在中国,尽管各个医院(甚至医院内部的各个科室)医师之间收入参差不齐,但总体而言,医院支付给医生的收入(包括基本工资、奖金和津贴等)对比其他职业也相对较高。

3.当前医疗体制下医师价值的扭曲

       我们已经从医师收入的角度考察了医师的价值。现在让我们考察一下医师为医院所创造的价值,即医院向病人所征收的服务费用,看两者是否匹配。已经知道,医院向病人所征收的服务费用包括门诊费、手术费和读片费等。按照目前的制度,这些费用的价格由国家规定,总的来说低得可怜。例如,门诊费一般4-5元,读片费则为0元。而在美国,全科医生的门诊费通常在150美元左右,而专科医师会更高,常超过200美元。

       如此低的服务费用对中国的医师而言是莫大的尴尬:一位门诊普通医师一个药方开出的药品价格通常几百元,而其挂号费只有几块钱——知识无用至此,知识分子的劳动廉价至此,不知当是谁的悲哀。

      如此低的服务费用也同样无法弥补医院支付给医生的收入,或者说,如果医院仅仅依靠收取门诊费、手术费、读片费等医疗服务费用,显然不能留住医生,医院也不能正常生存。为此,医院为了生存,必须寻找其他途径——“以药养医”,这是当前制度框架下其可选择的唯一途径。

(二)“以药养医”下的扭曲

      “以药养医”是指医院用销售药品的高利润来拉动医院的经济效益,维持医院的正常运转。医院从药品生产企业购进药品到将药品转卖给患者,需要花费一定的采购成本,因此,医院药品零售价适当高于采购价(即存在差价)是合理的。50年代,国家规定这一差价率为15%,然而,1985年所启动的医疗改革,在“放权让利”,“扩大医院自主权”以及“只给政策不给钱”的指导思想下,模糊了对15%差价率的管制,从而产生了各种严重的扭曲。

1. 扭曲医患关系——挑拨与离间

       现代医患关系已经从传统的主动-被动式的医患关系发展为共同参与式的医患关系,即医方与患方为医疗活动的双方主体,在共同攻克疾病这样一个共同目标与平台上共同合作。这也是以人为本的根本体现,即人-病人,永远是医疗的主体而非客体。毫无疑问,在“以药养医”的体制下,医患关系是扭曲的,即病人和医生之间的关系并非合作,相反,医患之间形成了利益的争夺、矛盾与冲突,从而挑拨了医患关系。试想,作为理性人(而非圣人)的医生,为了自我生存和生活得更加美好(经济学中称之为利益最大化)而多开药、开贵药既是迫不得已(因医院规定其奖金和津贴与所开药方挂钩,很多医院甚至规定所开药品或检查数量不达标的医生是拿不到奖金的),也未超出人性的必然。更特别地,此制度可以将理性经济人的自私发挥至极致,扭曲医师的职业道德,纵容“恶”之人性。而这样一种做法的实质便是将患者当成了赚钱的机器,违背了人道的基本原则。

2. 扭曲药品价格——虚高的药价

      2011年11月,央视记者在调查时随机选取的20种常用药品中,几乎所有药品从出厂到医院的中间利润都超过了500%。一些用于治疗肺炎、胃炎和止痛的常用药品,从出厂到医院零售的中间利润都超过了400%。一种治疗妇科病的常用药出厂价为7元,中标价56元。7元钱中,药厂挣1块钱左右,此外,从7元到56元差价的49元被分摊给医药代表、医药公司、医院和医生,这样,该药品的中间利润最终超过了800%。药价虚高不仅增加了患者的经济负担,在经济利益驱使下,过度用药和滥用药品也损害了患者的身体健康。

(三)革除“以药养医”,回归医师价值

1. 革除“以药养医”

       当前很多人在热议如何更好地设计和规制药品的招标体系,减少中间环节和贪腐的机会。但余等认为对于“以药养医”这一“恶”的制度没有余地改革,必须予以革除。如前所述,“以药养医”之毒害在于设置了医方和患方的利益冲突从而离间了本应彼此合作的医患关系。因此,唯一合理的治理是完全革除这颗毒瘤,实行医与药完全分家。惟有如此,才可捋顺医患关系,还医院与医疗以宁静;才可能将患者从赚钱机器恢复为“人”的地位;才可能实现真正的人性医疗。

2.以高服务费回归医师价值

       当然,革除“以药养医”后最现实的问题是医院如何运转,又拿什么给予医生高薪。无疑,如果让地方财政支付这些,这将是一笔很大的投入。我们暂且将政府是否应该或是否可以负担医师的高收入放在一边,实际上,我们只需遵循市场的价值规律便可以解决这一问题:关键在于提高医生的服务费而代替“以药养医”。

       如前所述,医院向其客户提供的是由高素质的医生所进行的医疗服务,故按照劳动者之价值规律,其向客户收取的也应为高价的门诊、手术、看片等的服务费。只有符合价值规律,医院才可在不存在医患关系扭曲的宽松环境下正常运行。

3.以高劳务费给予医生心安理得的高薪

       以提高劳务费的途径而给予医生心安理得的高薪从而还医师职业应有的定位,其好处在于:给予医师无需猥琐即可得到的体面生活,激发医师对本职业的自尊,夯实医疗行善的基础;提升患者对医师的尊重与信任,构筑良性医患关系的基石;增加医生的违法成本,使其更加珍惜自己的职业,从而坚实职业规范的围栏与威严。

(四)回归医师价值——我们给得起

       当然,回归医师价值必然意味着百姓需要支付更多的医疗服务费(而非医药费)。我们是否给得起?

       首先,回归医师价值的前提条件是革除“以药养医”这一扭曲医患关系、扭曲药品价格和扭曲人性之毒瘤。在“以药养医”的情形下,药品利润“养”的不仅为医院的运转、医生的收入,还养活了一大批药品的中间销售人员;而以服务费养医“养”的只有医院的正常营运和医生的收入,不再养活一大批药商和医药代表。故后者比前者会节省很大一笔开支。

       其次,在“以药养医”的情形下,医生的利益与患者的利益存在冲突,故医师会多开药、开贵药。而医药完全分家后,医生开药与其自身利益再无瓜葛,故只会开病人需要的药品,因此患者更少花了很多冤枉钱。

      第三,当提高医疗服务费之后,百姓也会相应地减少看病的次数,不会有事没事就往医院跑。这不仅会缓解当前医疗资源供应紧张的矛盾,同时也在一定程度上通过减少看病次数减少百姓跑医院的支出。

       综上所述,以高服务费“养”医与“以药养医”相比较,患者最终支付的费用要少很多,所以百姓支付得起。

       最后,需要说明的是,任何制度的革新都存在一定的调整成本,而好的配套措施则可以有效减少调整成本。具体地,对于医药分家和提升服务费这一根本性的举措,其相关配套措施应该包括:首先,也是最重要的是已经革除中间环节后药品价格的降低;其次,充分发挥医保的作用,以弥补因提高服务费而对某些病人(如穷人和确实需要不断门诊的病人)所造成的损失。再次,加大医生违法的处罚力度,如某些情形下可以终身撤销医师执业证书以加大法律的震慑力;再者,增加医师职业的流动性,使其价值更符合市场规律;最后,抬高医师职业的入门门槛,加强医师的职业技能和职业伦理教育,提升医师自身素质等。

      此外需要说明的是,本文所提倡的提高医疗服务费用以回归医师价值并非意味着国家应完全退出医疗行业。例如,国家仍应提供医院重要的固定资产(如医院大楼、核磁共振等检查设备等)的建设与采购费用,以体现医院的公益性质。相关议题不在本文所讨论的范畴。

       医疗体制改革的终极目标是将仁性医疗与人文医疗普惠大众。为了达到这一目标,必须捋顺医患关系,还患者在医疗中的主体地位,还医师以应有的职业尊严。惟有如此,才能最终造福医患双方。

 



[1]蔡昱,《医疗的人文性——法律与伦理之视角》,天津科技出版社,2009:14-18 

[2]蔡昱,《医疗的人文性——法律及伦理的视角》,天津科技出版社2009:14-18

[3]蔡昱,《医疗的人文性——法律及伦理的视角》,天津科技出版社,2009:50-52

[4] 蔡昱,《医疗的人文性——法律及伦理的视角》,天津科技出版社,2009:52-54

[5]蔡昱,龚刚,《中国青年报》2012年1月9日;蔡昱,龚刚,张前程,《以医师价值之回归革除“以药养医”——基于理论模型视角的论证》,《南开经济研究》2013年第1期;观点收录于《中国社会科学文摘》2013年第八期

 

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