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蔡昱cn的医学人文-法律与伦理

从“生物性医疗”到“人的医疗”再升华到“艺术的医疗”

 
 
 

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关于我

教授。特聘教授。生命法与伦理中心主任。医学、法学、哲学专业背景。著有《器官移植立法研究》、《医疗的人文性——法律及伦理之视角》。近期听闻接连的伤医事件,震惊与心痛,很多话如哽在喉。深感以理性的交流获得理性的理解和回应是医学人文工作者的责任,因此开此博客。一点推力一点火光或还可以做到

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呼唤理性医患关系(三十)——知情同意的渊源和流变  

2013-12-15 00:16:00|  分类: 呼唤理性医患关系 |  标签: |举报 |字号 订阅

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呼唤理性医患关系(三十)——知情同意的渊源和流变

蔡昱

摘自《医疗的人文性——法律及伦理的视角》,天津科技出版社2009:75-78;50-52

 

    众所周知,现代意义的知情同意是由纽伦堡法典为我们开启的病人权利保障的崭新篇章。那么,知情同意是不是20世纪才出现的新生事物呢?

    其实,并不可以完全这么说。据北卡罗琳娜大学L·R?丘吉尔考证,美国医生早在18世纪就已经实行知情同意了,但那时的知情同意与医生对患者的尊重毫不相干:医生这样做并非相信患者有这样的权利,而是认为这样一种同意仪式可以提高疗效。因此,这种仪式性的同意其实质上是患者无权利。它与现代意义的以患者权利保障为核心的知情同意大相径庭,它来源于所谓的“Aesculapirus式的医生权威”。直到20世纪初(1906)美国才出现现代意义的知情同意之初始的不完备阶段,即单纯同意,而在20世纪50年代(1954)现代完整意义的“知情同意”才展现初颜。

    下面,我们将详细厘清知情同意的发展脉络,希望借此可以呈展出知情同意的精神内核!

    我们已经知道,依丘吉尔教授的论证,形式意义的知情同意来源于阿斯克雷皮斯(Aesculapirus)式的医生权威。那么,阿斯克雷皮斯是何许人呢?他是太阳神阿波罗的儿子,古希腊的医神;是世界各地医疗机构标志中经常看到的那柄蛇仗的主人;也是夏日晴朗天空中射手座与摩羯座北面之巨大蛇夫座的掌管者。

    由此我们可以体悟到,阿斯克雷皮斯式的医生权威下的医患关系本质上并非人与人的关系,而是神与人,圣人与人,星宿与人的关系。在这样的关系中,医生崇高伟大,有绝对的权威,而患者则蜷缩在医生的光环下弱小无知,绝对地服从。一句话,那就是传统的、主动——被动式的、父权式的医患关系。这种医患关系的纽带是崇敬与笃信下患者对医生的完全信赖,表现为希波克拉底式的医生以自己之价值尺度为患者“包办”式的“医疗行善”。它以中世纪经院医学中作为神学家的医生们和他们的患者之间带有神圣韵味的关系为典型代表。由此可见,“阿斯克雷皮斯式的医生权威”和“父权式医患关系”中永远孕育不出知情同意的硕果。

    那么,事情又如何发生变化了呢?知情同意之发展成型为什么经历的是这样的一条轨迹而并非别途呢?

    在现代医患关系一章中,我们已经讨论了,知情同意原则是与现代医患关系相伴相生的,其产生的基本原因在于医患信赖的丧失和患者权利的觉醒,也可以说是医生知识权威和道德权威的破除。其结果为失去神圣光环的医生和觉悟了自己权利的患者均蜕变为理性人,故而有了平等。 

    具体地,医患信赖的丧失产生于两个原因:

    首先,19世纪以来,医学彻底摆脱了宗教的影响,产生质的飞跃,许多疾病的发病机理得到了阐明,很多疾病的治疗也很大程度上由对症和经验转换为病因治疗。尤其20世纪已降,医学进入了现代化阶段,真正起到了保障人类健康、提高生活质量、延长人类寿命的作用。而在现代化的医疗中,我们却面对这样严峻的趋势:病人面对的不再是详尽而贴心的询问和望闻问切的体察,取而代之的是冰冷无声的仪器设备;治疗也省去了安慰与关切,完全演化成化学元素对细胞代谢的影响和作用。于医生眼中,病人常常被抽去了其人格属性,或是演化成检查报告单上的数字或影像,或被看做多个部件协同作用的机器,而医疗的作用则是将损坏的部件整修甚至更换,使机器可以重新运转。正是这种技术理性与人文精神分裂所引起的 “见物不见人”之异化导致了医疗忽略了患者的人格属性的倾向,最终使患者开始对医生产生疏离、不信任和不满。

    同时,在第二次世界大战期间,纳粹医生不顾医生的基本道德,参与了灭绝人性的人体试验(他们将关押在集中营的犹太人、波兰人、吉普赛人、持不同政见者和痴呆者用于医学上的人体实验,如高原缺氧、冷冻、故意感染病菌等,导致许多人死亡,即使有少数活下来的,在实验结束后也被处死,参见徐宗良,2001);此后,在美国等发达国家相继发生了在医学研究和新药开发中虐待被试验者的事件(1958到1968期间,美国遭遇了一系列臭名昭著而又令人发指的发生于医学研究中的伦理事件:如,22名老年住院病人在不知情的状况下被注射活体肝癌细胞以便观察人体免疫系统的反应;州立疗养院中智障儿童被故意染上肝炎病毒以便研究肝炎的自然病史;400名黑人男性梅毒患者在数十年里仅仅被给予安慰剂以便观察梅毒的自然演变史等等,参见田冬霞,2006)。这些也起到了推波助澜的作用。终于,医生的神圣光环暗淡了,医生从圣人变成了人。

    与此同时,世界范围内,要求确立患者权利的呼声日益高涨。我们最熟悉的便是美国国内发生的激烈的权利运动,而人们所谋求的权利多数都与健康问题有关,如生育子女的权利、终止妊娠和避孕的权利、得到有关医疗和健康情报的权利、享受诊治的权利以及在人体试验中被试验人的权利等。这些权利运动说明患者已经在对医患关系进行反思后对自己的权利有了觉醒和斗争!患者由“小而愚”的人变成了“理性人”;由“小而愚”的人变成与失去神圣光环的医生平等的人!

    这样,失去了信赖基础的父权式的、希波克拉底式的、传统的、主动——被动型的医患关系最终退出历史舞台,被共同参与式的平等的现代医患模式所代替。而这种平权关系最终必然纳入民法的慈祥目光,为契约所规制。在私法自治的理念下,现代意义的知情同意便呼之欲出了。

    由此可见,患者的知情同意原则和自我决定权的兴起,是对传统的主动——被动式医患模式(父权主义模式)的否定。在新兴的共同参与的平权式的医患模式下,回复为“理性人”的医生具备了凡人“趋利避害”的本性,故当医患之间存在利益冲突时便有可能侵害患者的权利。而知情同意原则赋予了患者对医疗活动行同意、拒绝或选择的权利,患者借此得以参与到医疗过程中,以确保医生之医疗行为的正当性,防止其权利的滥用。

美国历史上知情同意的发展经历了两个最具意义的里程碑式的案件:

1    914年的Schloendorff  v. The Society of New York Hospital 案(参见赵西巨)是患者因对手术缺乏同意而引发的案子。医院未经患者明确同意而将肿瘤切除。该案的Cardozo法官则肯定了患者的“自主决定权”,认为“每一个成年的且心智健全的人均具有决定如何处置其自身身体的权利;外科医师如果没有患者的同意便实施手术则构成暴行,该医师应对其损害负责。这一原则应被坚持,除非存在患者意识不清和同意获取前有必要进行手术的紧急情形。”令人遗憾的是,本案虽然确立了患者的自我决策权,但其关注的仅为医疗行为中患者“同意”之缺失,却没有关照到患者的“知情”,这也是美国早年知情同意案件之共同特征。

    1957年的Salgo v. Leland Stanford Jr. University Board of Trustees 案(参见赵西巨)中,美国法律的目光首次关注到“知情后的同意”而非仅仅是“同意”。案中一位50岁的男性患者Martin Salgo被怀疑患有腹部主动脉阻塞,故其主治医师建议做主动脉造影术以确定阻塞的准确位置。可惜,从患者背部向大动脉注射的造影剂造成其双下肢永久性瘫痪。这种并发症虽然非常罕见,却也是这一检查的固有风险。患者陈述医师在检查前并未将此风险告诉他,而医师也没有否认。在该案中,美国加州上诉法院Bray法官认为,“如果医生未能将患者就所建议的治疗方案做出明智的同意所依赖的、必需的任何事实告知患者的话,他便侵犯了对于其患者的义务,并应承担法律责任……。”Salgo案在美国知情同意规则的构建史上具有重要的历史意义——自此,现代意义的完整的知情同意规则才基本成型。



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