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蔡昱cn的医学人文-法律与伦理

从“生物性医疗”到“人的医疗”再升华到“艺术的医疗”

 
 
 

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关于我

教授。特聘教授。生命法与伦理中心主任。医学、法学、哲学专业背景。著有《器官移植立法研究》、《医疗的人文性——法律及伦理之视角》。近期听闻接连的伤医事件,震惊与心痛,很多话如哽在喉。深感以理性的交流获得理性的理解和回应是医学人文工作者的责任,因此开此博客。一点推力一点火光或还可以做到

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呼唤理性医患关系(五)——恶的制度毒害医患双方(有感于伤医事件)  

2013-11-06 10:52:10|  分类: 呼唤理性医患关系 |  标签: |举报 |字号 订阅

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呼唤理性医患关系(五)——恶的制度毒害医患双方(有感伤医事件)

本文部分发表于《中国青年报》201219 

以医师价值之回归革除“以药养医”——论医改之根本

                                                                                蔡昱             龚刚

 

    当前,我国医疗体制中的主要问题是“以药养医”,其危害性已被公众广泛讨论,然而,在如何解决“以药养医”问题上,绝大多数人的意见是政府买单,从而使医院完全回归公益。本文将讨论如何通过市场机制(而非政府买单),以回归医师价值的高服务费革除“以药养医”这一扭曲医患关系的“恶”的制度。我们认为,通过市场机制不仅可以革除“以药养医”,同时其效果会更好:不仅无需政府补贴,同时更易发挥市场的激励作用。

 

一、医师的价值

 

劳动者之价值

    任何一个企业(或单位)其经营必然会遵循一定的运行模式。这种模式基本上反映为:一方面,企业(或单位)为客户提供产品和服务,从而得到相应的收入;另一方面,为提供产品和服务,企业(或单位)雇用劳动力及其它生产要素从而产生成本。一般而言,为了使企业(或单位)能够生存,必须要求成本不大于收入。

经济学中有一个非常著名的规律:劳动者的工资等于劳动者的边际价值,即企业为新增劳动者所付出的工资应该等于该劳动者为企业所创造的收入。本文中我们不妨把这一规律称之为劳动者之价值规律。需要说明的是,按照劳动者价值规律,劳动者的价值体现在两个方面:第一是其所得到的收入,第二是因其劳动为企业(或单位)所创造的价值,两者必须统一。

劳动者之价值规律必须遵循,否则,将会出现扭曲。在市场经济条件下,此种扭曲将使一般的生产性企业无法生存。例如,当劳动者的工资大于劳动者为企业所创造的收入时,企业有可能会破产;而当劳动者的工资小于劳动者为企业所创造的收入时,企业有可能留不住劳动者。

 

医师的价值

    医院作为一个事业单位,其提供的产品(或服务)为医疗服务。为提供这种服务,医院需要雇用医生,服务的人群为患者。故医院的收入,即向患者征收的,应为医疗服务收入。具体地,它包括门诊费、手术费、读片费等凭借医疗知识与医疗技术提供的服务费用。而与此同时,提供这种要素服务的人员为受过高等教育和专门训练的医师。

    在一个开放的市场经济环境下,这样一种高素质的劳动力所获得的回报由市场决定,并且必然是高收入的。医师的职业特质可以用“四高”来评价。前两高为“高风险”和“高社会责任”(在民法中,医师担负着“专家注意义务”这一最高位阶的责任),而根据“责-权-利相适应”的普遍公正原则,医师必然应该享有“高收入”和“高社会地位”。正因为如此,西方发达国家医师的收入普遍较教师、公务员等其他无需担负专家注意义务的职业高出许多。在中国,尽管各个医院(甚至医院内部的各个科室)医师之间收入参差不齐,但总体而言,医院支付给医生的收入(包括基本工资、奖金和津贴等)对比其他职业也相对较高。

 

当前医疗体制下医师价值的扭曲

    我们已经从医师收入的角度考察了医师的价值。现在让我们考察一下医师为医院所创造的价值,即医院向病人所征收的服务费用,看两者是否匹配。已经知道,医院向病人所征收的服务费用包括门诊费、手术费和读片费等。按照目前的制度,这些费用的价格由国家规定,总的来说低得可怜。例如,门诊费一般4-5元,读片费则为0元。而在美国,全科医生的门诊费通常在150美元左右,而专科医师会更高,常超过200美元。

如此低的服务费用对中国的医师而言是莫大的尴尬:一位门诊普通医师一个药方开出的药品价格通常几百元,而其挂号费只有几块钱——知识无用至此,知识分子的劳动廉价至此,不知当是谁的悲哀。

    如此低的服务费用也同样无法弥补医院支付给医生的收入,或者说,如果医院仅仅依靠收取门诊费、手术费、读片费等医疗服务费用,显然不能留住医生,医院也不能正常生存。为此,医院为了生存,必须寻找其他途径——“以药养医”,这是当前制度框架下其可选择的唯一途径。

 

二、“以药养医”下的扭曲

    “以药养医”是指医院用销售药品的高利润来拉动医院的经济效益,维持医院的正常运转。医院从药品生产企业购进药品到将药品转卖给患者,需要花费一定的采购成本,因此,医院药品零售价适当高于采购价(即存在差价)是合理的。50年代,国家规定这一差价率为15%,然而,1985年所启动的医疗改革,在“放权让利”,“扩大医院自主权”以及“只给政策不给钱”的指导思想下,模糊了对15%差价率的管制,从而产生了各种严重的扭曲。

 

扭曲医患关系——挑拨与离间

    现代医患关系已经从传统的主动-被动式的医患关系发展为共同参与式的医患关系,即医方与患方为医疗活动的双方主体,在共同攻克疾病这样一个共同目标与平台上共同合作。这也是以人为本的根本体现,即人-病人,永远是医疗的主体而非客体。毫无疑问,在“以药养医”的体制下,医患关系是扭曲的,即病人和医生之间的关系并非合作,相反,医患之间形成了利益的争夺、矛盾与冲突,从而挑拨了医患关系。试想,作为理性人(而非圣人)的医生,为了自我生存和生活得更加美好(经济学中称之为利益最大化)而多开药、开贵药既是迫不得已(因医院规定其奖金和津贴与所开药方挂钩,很多医院甚至规定所开药品或检查数量不达标的医生是拿不到奖金的),也未超出人性的必然。更特别地,此制度可以将理性经济人的自私发挥至极致,扭曲医师的职业道德,纵容“恶”之人性。而这样一种做法的实质便是将患者当成了赚钱的机器,违背了人道的基本原则。

 

扭曲药品价格——虚高的药价

    2011年11月,央视记者在调查时随机选取的20种常用药品中,几乎所有药品从出厂到医院的中间利润都超过了500%。一些用于治疗肺炎、胃炎和止痛的常用药品,从出厂到医院零售的中间利润都超过了400%。一种治疗妇科病的常用药出厂价为7元,中标价56元。7元钱中,药厂挣1块钱左右,此外,从7元到56元差价的49元被分摊给医药代表、医药公司、医院和医生,这样,该药品的中间利润最终超过了800%。药价虚高不仅增加了患者的经济负担,在经济利益驱使下,过度用药和滥用药品也损害了患者的身体健康。

 

三、 革除“以药养医”,回归医师价值

 

革除“以药养医”

    当前很多人在热议如何更好地设计和规制药品的招标体系,减少中间环节和贪腐的机会。但余等认为对于“以药养医”这一“恶”的制度没有余地改革,必须予以革除。如前所述,“以药养医”之毒害在于设置了医方和患方的利益冲突从而离间了本应彼此合作的医患关系。因此,唯一合理的治理是完全革除这颗毒瘤,实行医与药完全分家。惟有如此,才可捋顺医患关系,还医院与医疗以宁静;才可能将患者从赚钱机器恢复为“人”的地位;才可能实现真正的人性医疗。

 

以高服务费回归医师价值

    当然,革除“以药养医”后最现实的问题是医院如何运转,又拿什么给予医生高薪。无疑,如果让地方财政支付这些,这将是一笔很大的投入。我们暂且将政府是否应该或是否可以负担医师的高收入放在一边,实际上,我们只需遵循市场的价值规律便可以解决这一问题:关键在于提高医生的服务费而代替“以药养医”。

如前所述,医院向其客户提供的是由高素质的医生所进行的医疗服务,故按照劳动者之价值规律,其向客户收取的也应为高价的门诊、手术、看片等的服务费。只有符合价值规律,医院才可在不存在医患关系扭曲的宽松环境下正常运行。

 

以高劳务费给予医生心安理得的高薪

    以提高劳务费的途径而给予医生心安理得的高薪从而还医师职业应有的定位,其好处在于:给予医师无需猥琐即可得到的体面生活,激发医师对本职业的自尊,夯实医疗行善的基础;提升患者对医师的尊重与信任,构筑良性医患关系的基石;增加医生的违法成本,使其更加珍惜自己的职业,从而坚实职业规范的围栏与威严。

 

四、回归医师价值——百姓给得起

    当然,回归医师价值必然意味着百姓需要支付更多的医疗服务费(而非医药费)。百姓是否给得起?

    首先,回归医师价值的前提条件是革除“以药养医”这一扭曲医患关系、扭曲药品价格和扭曲人性之毒瘤。在“以药养医”的情形下,药品利润“养”的不仅为医院的运转、医生的收入,还养活了一大批药品的中间销售人员;而以服务费养医“养”的只有医院的正常营运和医生的收入,不再养活一大批药商和医药代表。故后者比前者会节省很大一笔开支。

    其次,在“以药养医”的情形下,医生的利益与患者的利益存在冲突,故医师会多开药、开贵药。而医药完全分家后,医生开药与其自身利益再无瓜葛,故只会开病人需要的药品,因此患者更少花了很多冤枉钱。

    第三,当提高医疗服务费之后,百姓也会相应地减少看病的次数,不会有事没事就往医院跑。这不仅会缓解当前医疗资源供应紧张的矛盾,同时也在一定程度上通过减少看病次数减少百姓跑医院的支出。

    综上所述,以高服务费“养”医与“以药养医”相比较,患者最终支付的费用要少很多,所以百姓支付得起。

    最后,需要说明的是,任何制度的革新都存在一定的调整成本,而好的配套措施则可以有效减少调整成本。具体地,对于医药分家和提升服务费这一根本性的举措,其相关配套措施应该包括:首先,也是最重要的是已经革除中间环节后药品价格的降低;其次,充分发挥医保的作用,以弥补因提高服务费而对某些病人(如穷人和确实需要不断门诊的病人)所造成的损失。再次,加大医生违法的处罚力度,如某些情形下可以终身撤销医师执业证书以加大法律的震慑力;再者,增加医师职业的流动性,使其价值更符合市场规律;最后,抬高医师职业的入门门槛,加强医师的职业技能和职业伦理教育,提升医师自身素质等。

    此外需要说明的是,本文所提倡的提高医疗服务费用以回归医师价值并非意味着国家应完全退出医疗行业。例如,国家仍应提供医院重要的固定资产(如医院大楼、核磁共振等检查设备等)的建设与采购费用,以体现医院的公益性质。相关议题不在本文所讨论的范畴。

    医疗体制改革的终极目标是将仁性医疗与人文医疗普惠大众。为了达到这一目标,必须捋顺医患关系,还患者在医疗中的主体地位,还医师以应有的职业尊严。惟有如此,才能最终造福医患双方。


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