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蔡昱cn的医学人文-法律与伦理

从“生物性医疗”到“人的医疗”再升华到“艺术的医疗”

 
 
 

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关于我

教授。特聘教授。生命法与伦理中心主任。医学、法学、哲学专业背景。著有《器官移植立法研究》、《医疗的人文性——法律及伦理之视角》。近期听闻接连的伤医事件,震惊与心痛,很多话如哽在喉。深感以理性的交流获得理性的理解和回应是医学人文工作者的责任,因此开此博客。一点推力一点火光或还可以做到

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《器官移植立法研究》一书的引言  

2013-11-05 15:29:42|  分类: 器官移植立法 |  标签: |举报 |字号 订阅

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《器官移植立法研究》一书的引言

蔡昱

    1954年12月23日,人类历史上首例人体器官移植——肾移植在美国布莱汉姆医院获得成功。从那一时刻起,人类器官移植就不仅在医学,而且在伦理学和法学研究领域成为备受关注的主题。的确,器官移植几乎集中了现代医学的全部理论精粹和技术尖端,同时,它也引发了人们对器官移植这个复杂过程的种种道德忧虑和法律质疑。毕竟,人生最重大的事件莫过于生与死,情感最踌躇的徘徊莫过于爱己还是爱他,科技最兴奋的挑战来自于对死亡边界的冲击,伦理最具困惑的是对尖端医疗的道德评估,而法学最终的命题是为器官移植的发展提供约束、边界与根据。

 

一、器官移植的文化内涵和法学问题

 

    如今,器官移植已经成为许多器官衰竭患者挽救生命的终极手段,它在近几十年间得到了突飞猛进的发展,而其未来的发展空间更是难以估量。人们自然会把这项具有开拓性的“高、精、尖”技术称之为现代医学的奇迹,并对之报以厚望。然而,也有一些学者更为冷静地指出,如果对这项技术的广泛使用所涉及到的伦理内涵、法律依据和巨大的社会代价缺乏充分的考虑,那么过分地追求这种技术就有可能成为现代医学的一种“错误承诺”。

    事实的确如此。器官移植不同于普通的或传统的治疗技术,它必然要涉及到器官捐献者与受体之间的关系。显然,一个人所拥有的道德信念以及他对人与人之间的关系和个人与社会之间的关系的基本理解,将直接决定了他是否愿意在生前或死后成为器官的捐献者;器官移植的合法性根据是否在于一个人可以将自己的身体器官视为所有物而对其拥有权利,而法律又当如何尊重和维护这个基本权利?如果一个身患不治之症的患者愿意在死后将自身的器官捐献出去,那么如何对死亡作出界定?一个人作为一个家庭的成员,他是否可以单独决定自身器官的捐献,而无需征得家庭成员的同意,或者他的家庭成员是否可以在他生前没有意愿的情况下,在其死后将他的器官捐献出去?如果一个人对自身的器官拥有所有权,他是否有权把自身的器官作为商品出售给他人?是否可以允许在市场上出现买卖人体器官的商业机构?如果允许,根据在哪里?如果不允许,根据又在哪里?且如何通过法律来制止器官买卖交易?问题也会发生在器官的接受者哪里。接受他人器官,会给器官接受者的心理和观念带来哪些影响?一般说来,人们会把器官移植理解为人道主义精神的体现,以至于常常忘记它对其参与者精神与情感的意义。但问题似乎并不那么简单。例如,一位英国的心脏移植受体得知供体是来自自己所歧视的种族,他非但没有心存感激而放弃自己的种族歧视观念,反而讨厌移植到自己身体中的心脏。更有一些人认为,器官移植技术干预了人之生命的自然过程,因而是可怖的。所有这些问题表明,器官移植作为延长生命的医疗方式,其特殊重要性恰恰在于伦理方面和法律方面,而不仅仅在于成本或技术。它显示出技术进步与法律和伦理之间形成的持久张力。它在法律、道德、文化方面引起的震动与其在临床、心理、生物等领域的突破一样巨大。

    器官移植技术的应用所面临的一个最为重要的问题是人体器官的来源问题。随着器官移植技术的不断发展,人们采取相应的措施来扩大器官的来源。其中充满了大量的道德困惑和法律问题,因而器官移植历来被认为布满了“雷区”。

    本书主要研究使用器官移植技术的法律规制问题。实际上,法律从一开始就对器官移植实践起着重要的规制作用。不仅捐献者和受体需要法律的保护,实行器官移植的医院和医生也在寻求对器官移植的法律说明、指导和保护。实际上,进行器官移植的国家都有某种程度的全面的器官移植立法,这可能是医学得到法律全面规制的第一个领域。当然,法律并不能够灵活有效地解决器官移植领域中的所有敏感问题,但是,只有法律才能对器官移植过程实施具有强制性的制约,由此合理地解决其中的一些最基本的问题。这样,有关器官移植的法律本身的合法性问题就是至关重要的;制定良好的器官移植法律体系必然是国家立法机构的重要职责。

    器官移植法律的根本问题是器官移植参与者(主要是捐献者和接受者)的权利和利益之保护。为此,一些国际组织如欧洲理事会、世界卫生组织和联合国等给出了此种立法需要保护的最低限度的人权。但是,在不同的民族国家中,由于历史文化传统不同,社会经济、政治和文化状况不同,维护基本人权的器官移植立法也必然会有不同的表现方式,并使如何权衡参与者的权利和利益成为立法的主要问题。尽管当前器官移植已在道德和法律上被普遍接受,但这并不意味着任何一种提高捐献器官量的政策都应予以支持。道德原则与器官移植手段之间存在着持久的张力,正如英国《国王基金报告》(The King's Fund Report)所指出的:直到医学能完全复制人类器官或用动物器官替代人类器官,如何在不损害道德原则的前提下将器官捐献量最大化这个问题才能解决。

    器官移植本身具有特殊的文化价值,尤其应当注意到器官移植立法与一个民族国家的本土文化的密切关联。有学者认为,器官移植的历史显示了器官移植具有功利导向、患者导向的特点,但事实不尽如此。实际上,器官移植本身仰仗于本土文化中特殊的价值观,即当人们需要更多的器官时,对尸体的象征意义的不同看法和能不能接受脑死亡便显得至关重要。而一个真正合理有效的器官移植立法必然是根植于本民族的文化和生活世界,顺遂本民族对生命的价值、生死的探问与超越的。显然,器官移植立法的所有讨论若脱离了本土的文化特征,则必然流失了其实践上的意义价值。

    器官移植的合理立法应当能够使医疗机构在尊重捐献者的权利和利益的前提下,将这种体现奉献精神和利他主义的治疗达到效用最大化。因此,器官移植的立法宗旨应当达到两个方面的平衡:一方面促进器官移植技术的发展,使之能够在拯救人类生命的意义上具有崇高的道德价值;另一方面,则要防止器官移植技术发展的异化,防止这项技术被恶意地运用,从而侵犯人的生命尊严和生存安全。这也是本书对器官移植立法的探讨所要因循的原则和理念。

 

二、本书的主要研究内容

 

    本书主要是研究器官移植的法律规制问题,但器官移植的立法绝非单向度的法律视角就能解决的,也绝非单纯照搬西方的法律规制就能方便地形成一整套行之有效的法律规范体系。器官移植的立法是一个融法律、伦理、医疗、文化等多方面因素的整体考量与平衡过程,面对一个民族国家的特殊国情,也必须考虑本土文化的价值取向。

    本书共分八部分。第一部分为概述,主要是在阐释器官移植技术的内涵的基础上,概要性地阐释器官移植立法的历史进程和器官移植立法所要解决的基本问题。本部分共分三章,第一章为器官移植概述,首先界定器官移植概念的内涵和分类,进而考察器官移植技术在国外和我国的发展情况及其所面临的主要问题。第二章以宽阔的视野介绍了国内和国外器官移植立法的发展现状,其中既包括国际法、也包括国内法;既包括与我国文化较为接近的亚洲国家及地区的器官移植法律,也包括欧洲与美国的立法。第三章重点考察器官移植立法中的基本问题,阐明器官移植立法中的两大“基石”,即人体器官的法律属性和器官移植立法的伦理基础。

    第二部分主要是分析和研究器官移植立法中,器官捐献者和器官接受者的权利保护问题。本部分共分四章,即第四至七章。第四章为“器官移植法律中的病人及其保护向度”、第五章为知情同意原则概述、第六章为“论器官移植立法中的家庭决策”、第七章为“器官移植立法中病人权利保护的其他制度设计”。在这一部分,作者对我国器官移植立法中与知情同意相关的问题提出了建议。考虑到我国传统文化根深蒂固的影响,建议器官捐献应为家庭决策的方式,并探寻其哲学内蕴和制度设计,提出家庭决策包含着对合情合理的“礼”的确认和对不适合当前生活世界的“礼”的改造。此外,对器官移植立法中病人权利保护的其他制度进行了探讨和设计,其中包括规避利益驱动伤害“病人”的制度设计、设置“器官移植法律伦理审查委员会”的建议、建立“常规问询”与“临终医疗声明(器官捐献)卡”制度的建议、对捐献者和受体隐私权的特殊保护等。其中,规避利益驱动伤害“病人”的制度设计包括:组织器官库的非盈利性和公立性;完善器官移植伦理委员会的功能;严格的程序性(重点讨论了脑死亡的判断的程序性、活体器官捐献中同意给出的程序性、死刑犯器官捐献的特殊的更为严格的程序性)及回避原则(包括死亡的判断中的回避、活体器官捐献中的回避、死体器官捐献中的“病人与捐献人分开原则”及胎儿的组织与器官的使用等四个向度的讨论)。

    第三部分集中探讨死体器官捐献问题。本部分共为六章,主要内容包括:死体器官移植概述,概要介绍死体器官移植的发展过程,讨论死体器官移植的分类,并介绍了美国历史上尸体上的权利的变迁(从“非财产规则”到“类财产规则”),且对我国死体器官捐献立法基本原则做出建议,包括尊重自主性原则、“恰当处理尸体”、“避免对尸体的不必要损害”原则、死亡后器官摘取原则、“病人与捐献者分开”原则和“匿名捐献原则”等(第八章);对死亡的界定及心脑死亡立法问题,重点探讨适合我国国情的脑死亡立法途径,提出我国脑死亡立法宜采用器官移植法律之外的单一脑死亡立法,同时,建议采用全脑死亡的标准,并结合我国的现实借鉴国外经验,建议采用“全脑与肺自主功能不可逆丧失”的“脑-肺死亡”的文字表述(第九章);有关死体器官捐献的同意系统的讨论中,分析了捐献同意系统与登记体系在世界范围内的划分与分布、推定同意系统在他国的实践,并对我国以家庭同意为基础的强明示同意系统与保护捐献者和鼓励器官捐献等问题,提出相关的立法建议(第十章);死体器官捐献的基本立法框架,主要是在尊重潜在的器官捐献者及其家属、保护可能的捐献者和鼓励捐献的三个向度上,提出死体器官捐献的立法建议(第十一章);心死亡死体器官捐献问题,着重探讨我国M-Ⅲ类可控型心死亡死体器官捐献的立法问题和我国器官原位保留的立法问题,提出立法原则包括:放弃继续治疗的“患者或家属就此事的单独同意”原则和“禁止医师主动请求”原则、“本人参与的家庭”就“此种捐献形式”的单独同意原则、告知的高标准原则、“撤除维持生命治疗与捐献的决定分离”原则、“最佳疼痛管理”原则、坚持“死亡后捐献”原则、“病人与捐献人分开”原则、血管舒张等药物的应用的“个案的独立评估”和“不可加速死亡”原则、 “制定全国统一的政策与立法”原则、“伦理专家参与和同意”原则、“同行业内监督原则”及不可用积极的方式加速死亡原则((第十二章);为了充分尊重和保护全部的捐献者,我们还对五个特殊死体器官捐献问题提出立法建议(第十三章)。

    世界范围内,可用器官的短缺成了阻碍器官移植技术继续发展的瓶颈,也是器官黑市买卖猖獗的原因。而另一方面,又有大量的器官随着尸体掩埋而成了泥土不能应用。故本书的第四部分介绍了增加死体器官获取的方法。这部分共分三章,分别为第十四章的增加死体器官获取的一般方法、第十五章的死体器官市场和第十六章的将摘取死刑犯器官纳入死刑刑罚——来自美国的建议。

    第五部分集中研究活体器官捐献问题。在这一部分,我们对活体器官移植中的捐献者和受体进行“风险-收益分析”(即“不伤害测试”),并通过对“自主决策”和“合理性原则”的讨论探求以移植为目的的活体器官摘除手术的可接受性,并在评介国外相关立法的基础上,立足我国国情,提出我国活体器官移植的立法建议。本部分共为六章,主要内容包括:第十七章的活体器官捐献概述(第十七章)、器官移植立法中对活体器官捐献者之保护及对我国活体器官捐献立法的建议,内容涉及 “死体器官捐献优先原则”及“必要原则”、“合理性原则”与“独立评估原则”、“同行业内监督原则”、告知的“高标准原则”、“强迫性”告知及“告知结果独立检测原则”、保障捐献者捐献的自愿性的程序性规则(包括避免“得寸进尺”式的诱导依从性操控的“医学检验后行原则”、避免“压力”和“面子”潜在胁迫的“随时、无条件与体面地退出原则”、设置反悔期、“回避”机制及其他一些程序性规定等)(第十八章);对未成年人活体器官捐献者的捐献立法及法律保护的建议包括设定门槛年龄(14岁)与决策能力评估机制、(客观上的)“最大利益原则”及“既存特殊密切关系原则”、“有意义的同意原则”及“拒绝有效原则”、父母(或监护人)同意原则、“特殊的正当理由”原则和特殊独立组织的评估与授权原则(第十九章);在无决策能力成年人活体器官捐献立法及法律保护问题中,建议对所有活体器官捐献者必须实施精神或心理评估与筛查以检测其决策能力、严格要求的危害有限性原则(只允许组织和一侧肾脏捐献)、只能捐献给父母、子女或兄弟姐妹、须有“器官捐献法律伦理审查委员会”的审核与授权、监护人同意与家庭同意、提供特殊正当理由等(第二十章);活体器官捐献立法框架和如何扩展可接受的活体器官捐献者问题(第二十一章)、政府监控的非等额高额补偿的活体器官捐献机制问题的研究中,我们发现非等额补偿机制具有更多的优越性,更符合法律“自由、公正和效率”的原则与理念(第二十二章)。

    第六部分主要探讨器官移植立法对受体权利的保护问题。本部分包括两章,即第二十三章的受体权利保护概述和第二十四章的器官分配问题。在这一部分中,我们重点讨论移植物引起疾病传播的归责问题(我们认为,严格责任可以更好地保障因移植物而感染疾病的受体及其家人的利益与权力)、受体的知情同意、指定捐献、以提供补偿机会平衡受体心理欠债等,并就这些问题对我国器官移植立法提出建议。器官捐献需要社会的积极参与和干涉,器官如何合理公正地分配便显得非常重要。在受体的选择上,我们提出“优先供给最有价值的受体”的原则,即在选择受体时,应首先考虑病人本身的生命价值,选择受体的首要的(也是最主要的)标准是“生命得以挽救”。在这方面,我们介绍美国的器官分配体系,解析器官分配中的影响因素,包括效率的要求(如供体和受体的免疫学相似性的程度、缺血时间)、公正的要求和优先权的设置(包括与效率相关的优先权和与利益相关的优先权)。最后,我们给出了美国成人肝、肾的分配规则作为我国制度规定的参考。

    第七部分探讨文化观念对器官移植立法的影响。即中国传统文化对器官移植立法的影响和域外文化对器官移植立法的影响。在这部分,本书首先分析了以儒、释、道为代表的传统文化观念对器官移植立法的影响。我们认为,中国的传统文化的精神原则(如儒家的“仁”、佛家的“大爱”、道家的“慈”和“包容与关照”等)包含着支持器官捐献的积极内涵,只是不适合当前生活世界的旧的“礼”成为不利于器官捐献的障碍性因素,因此,应当弘扬中国传统文化的精神底蕴,并对传统的“礼”进行改造和重新阐释。作为有益的借鉴,本文还讨论了天主教、新教、东正教、犹太教和伊斯兰教等宗教与文化对器官移植的影响。

    本书的第八部分,是在上述研究的基础上,参照我国已有的关于器官移植的条例,尝试性地草拟出《中华人民共和国器官移植法草案》。希望这个草案能够为我国器官移植事业和器官移植立法起到推动作用。

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