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蔡昱cn的医学人文-法律与伦理

从“生物性医疗”到“人的医疗”再升华到“艺术的医疗”

 
 
 

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关于我

教授。特聘教授。生命法与伦理中心主任。医学、法学、哲学专业背景。著有《器官移植立法研究》、《医疗的人文性——法律及伦理之视角》。近期听闻接连的伤医事件,震惊与心痛,很多话如哽在喉。深感以理性的交流获得理性的理解和回应是医学人文工作者的责任,因此开此博客。一点推力一点火光或还可以做到

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呼唤理性医患关系(十七)坏消息的告知与保护性医疗(有感伤医事件)  

2013-11-14 18:27:39|  分类: 呼唤理性医患关系 |  标签: |举报 |字号 订阅

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呼唤理性医患关系(十七)坏消息的告知与保护性医疗(有感伤医事件)

蔡昱

《对我国医事法律中患者自主决策权相关问题的质疑与建议》,《法学杂志》,2009年第2期

 

    《执业医师法》(1998)第26条规定,“医师应当如实向患者或者其家属介绍病情,但应注意避免对患者产生不利后果。”

    《医疗事故处理条例》(2002)第11条明确规定:“在医疗活动中,医疗机构及其医务人员应当将患者的病情、医疗措施、医疗风险等如实告知患者,及时解答其咨询;但是,应当避免对患者产生不利后果。”

    《医疗机构管理条例实施细则》(1994)第62条规定,“医疗机构应当尊重患者对自己的病情、诊断、治疗的知情权利。在实施手术、特殊检查、特殊治疗时,应当向患者作必要的解释。因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的,应当将有关情况通知患者家属。”

    可见,我国立法上规定了在“避免不利后果”、“实施保护性医疗”的情况下,可以排除患者的自主决策。所谓“保护性医疗”是指,当医务人员在诊疗中认为向患者本人履行告知义务可能妨碍治疗之效果时,得按法律的规定不履行或不完全履行告知义务(参见田侃,2006)。它主要用于患者患有预后不良的不治之症的情形,当然,并不限于此。保护性医疗自古有之,在当今临床实践中,作为传统的一部分,对绝症患者的这种保护性医疗仍在不断践行,并被赋予“善意的欺骗”之借口。

一、实证视角下的质疑

    对“善意的谎言”最主要的支持理由为:一个死亡预后的告知“可能”引起患者的惶恐、焦虑、破灭患者的希望;“可能”减弱或抹杀治疗的效果;甚至“可能”引起患者的自杀等等。由“可能”一词便可推认出此观点的猜测性、主观臆断性和不确定性。事实胜于雄辩,国内和国外的一些学者所作的相关实证性的调查不约而同地得到这样的结论:如实告知并不会增加患者的心理负担,相反,患者知情组较不知情组在睡眠及饮食情况上有所好转(参见张丽静,2008)。究其原因,得益于先进医疗知识的逐渐普及,如今,对“癌症”等不治之症的发病、发展、转归与预后,百姓大多有些认识。人们一旦得了这些不治之症,由于极端不适的自我症状之感知,即使医务人员和家属严防死守,大多数患者还会有些察觉。这时候,越是隐瞒,他们对周围的人的一举一动,甚至表情越是猜疑敏感,徒增心理压力。而知道实情后,心理的多疑和焦躁反而减轻。

二、多元(自主)观下的质疑

    对“善意的谎言”的另一借口为医生的老调:此为医生行善原则的需要。对此的反驳为:以人文精神的多元观视角来分析,医生所行的“善”必须为患者认为的善,而非医生自己认为的善。医疗行为只有得到患者自身价值观的首肯,才能成为对其有用的善。医生、家属和他人都不可以以一己的价值尺度为患者做价值权衡,除非患者自己不能决策。因此,尊重患者的自主决策就是行善!这是这个价值多元化的社会之于和谐的必然要求。

毋庸置疑,对临终患者实施保护性医疗侵犯了患者的自我决策权。所谓“患者的自我决策权”,是指“患者对即将发生于自身的侵袭性医疗行为按自己的独立意志为同意、拒绝和选择等的权利。”对患者自主决策权的尊重是医疗人文精神的重要方面。

    在伦理学的视角下,患者的自我决策权是患者的“人性尊严”之重要组成部分(“人性尊严”包括三部分:生命和身体完整性之确保、似人般生存的可能性、自我决定的能力和机会),是受宪法保护的基本人权;在法经济学的视角下,作为理性人,只有患者自己才确切地知道他的最大利益在哪里;于法理视野下,患者的自我决策是沐浴于“民法慈祥的目光”下之“共同参与”的契约模式之医患关系要求的私法自治。故在临床实践和医事法的规制中,唯有充分尊重和严格保障患者的自我决策权,才不至于损及人之根本、法之精髓。

三、整体观下的质疑

    对临终患者保护性医疗的质疑不只限于它是对“知情同意”原则的反动,更深层次地,它是对临终患者表面善意隐藏下本质和深层次的伤害,是单向度的生物医疗对人之高层次的心理、精神性存在的虐待,是对人文精神的违背。

    首先,我们需要了解什么是生、什么是死、临终于人又有哪些意义。应该说,人的“生”是“单独实存”之“向死的存在”(海德格尔对生的定义),是身与心不断成长的历程,也是对死的渐行渐近;而人的“死”是庄严人生的一部分,是生的归宿与家园,是生的最终圆满;于是,临终便是“单独实存”之内在精神的最后成长、深化与超越的过程,是庄严一生的总结与最后绽放。而“安详”与“平静”地接受死亡是死之尊严,是生之尊严的延续与升华。因此,无论生、死或临终,都蕴涵了无限的精神生活与希望。

    于人的心理层面,库布勒?罗斯在对几百名临终患者进行观察与研究后,发现末期患者的心理转变要经历五个阶段,他们依次为:否认与孤离→愤怒→讨价还价→消沉抑郁→接受(参见傅伟勋,2004),根据人的教养和性格的不同,所经历的时间各不相同。由此可见,只有经历了前四个负面的心理过程,人才能面对死亡有安身立命之感,才能最终接受死亡,才能从容而高贵地拥抱死亡,最终实现死之尊严。如果不告诉患者实情,患者会因时间不够充足而失去宝贵的心理调适的机会,最终使得他们只能在“接受”之前的四个非常负面的心理阶段告别人间。那些没有进入 “接受”阶段的末期患者越是挣扎,越是要回避不可避免的死亡,他们付出的精神代价也就越大,也就越难接受死亡,越难心平气和而带有尊严地离去。面对死亡,他们没有机会展现恬淡的态度和涵养悦乐的襟怀,不能展现人性之美,这只能说是残忍。

    于人的精神层面,死亡的尊严与对死亡的高度精神性的超克息息相关。“我们如能了解末期患者必须经历的那段过程,即是生命成长的最后阶段,即精神层面的生命仍在成长,则当会同时体会到,末期患者尚有还未做完的事(参见傅伟勋,2004)”。这不仅包括对于自己死后子女养育做一些经济安排,对于配偶给他(她)的幸福表示由衷感谢,更包括通过最后的成长,通过探索超越个体生死的终极真实,最终发现生死的终极意义,找到死亡的解脱进路并对其心平气和地予以终极承担。于是,在精神上便找到了安身立命之感,在死神来临之时不致感到恐惧不安,反而能从容地接受死亡。如隐瞒患者的病情并由此剥夺患者“生命的最后成长”,则必使患者遗留太多未尽之事,成为其人生的最大憾事!因此,使绝症患者在生命的最后关头能够心平气和而又具有人性尊严地离开人间乃是人之根本性问题,是值得医疗反思的大事,是医事法对人性的终极关怀。

    况且,人并非如想象的那样面对死亡如此的软弱与不堪一击。虽然从孔子说:“未知生,焉知死?”后,中国人便有了避谈死亡的传统,但“死亡”在潜意识中仍然是“向死的存在”不可避免的思考与探索的命题。而随着年龄与阅历的增长,此探索也愈发受到重视且愈发富有成果。孔子又云:“……三十而立,四十不惑,五十而知天命……”,试想,如若没有对死亡的探问,哪里来的对命运的心性体认和本心本性的觉悟?

    济慈的一首《每当我害怕》就是人类对死亡之深刻思考与探问的鲜活的成就。

   

    每当我害怕,生命也许等不及
    我的笔搜集完我蓬勃的思潮,
    等不及高高一堆书,在文字里,
    象丰富的谷仓,把熟谷子收好;
    每当我在繁星的夜幕上看见
    传奇故事的巨大的云雾征象,
    而且想,我或许活不到那一天,
    以偶然的神笔描出它的幻相;
    每当我感觉,呵,瞬息的美人!
    我也许永远都不会再看到你,
    不会再陶醉于无忧的爱情
    和它的魅力!——于是,在这广大的
    世界的岸沿,我独自站定、沉思,
    直到爱情、声名,都没入虚无里。

   

    由此可见,正如对“生”之探问,人在生命长河中也不断思考着死之意义。而对后者的探求越有成效,生命便越可能充实完满并蕴涵价值!

四、建议——对临终患者说实话

    人的成长是一个不断循环上升的过程,但人不仅以活着为目的,而且有比活着更高的目的,那就是精神追求。这种精神追求是超越了物质性的东西,超越了生存的追求。这样一种追求应该得到“以人为本”的医疗的照护,而这便是较现代的医疗模式更具宽广胸怀的后现代的“生物、心理、社会、精神”医疗模式所散发的慈爱的人性之美。

    因此,对临终患者不应排除其知情同意权。“说实话”的目的是使患者有足够的时间调适心理,升华精神,超克死亡;使患者不会因措手不及而留有遗憾。而对极少数确系不能承受的患者,应由医院伦理委员会集体决定对其自主决策权之排除。如果患者明示不愿或有预先指示不愿被告知患有不治之症的坏消息,则遵从患者意愿。当然,对末期患者的告知要讲求方式方法,最好有临终精神学专家的参与。同时辅助以恰当的临终关怀治疗,才会达到最好的效果。

    综上所述,医疗的本质是属人的,人文精神是医疗的最深层次的结构,是医疗的精华与内核。只有在“整体、多元与和谐(自主)”的医学人文新视界下,自“生物、心理、社会、精神”的后现代医疗模式下,人们才能最终沐浴在医疗的慈祥目光下!

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